Naturlig menopause

Revideret: 31.01.2017
  • Menopausen er tidspunktet for kvindens sidste menstruation. Gennemsnitsalderen for den naturlige menopause hos danske kvinder er ca. 50 år. Den mest bemærkelsesværdige endokrinologiske forandring i forbindelse med den naturlige menopause er en 10-20 gange reduktion i østrogenniveauet og en 10-15 gange stigning i niveauet af det follikelstimulerende hormon (FSH). I perioden op til menopausen kan der imidlertid ses store variationer i blodkoncentrationen af gonadotropinhormoner og ovariehormoner, og en enkelt koncentrationsbestemmelse har derfor ingen diagnostisk værdi.

  

  • Perimenopausen er årene op til menopausen og de første 12 måneder efter sidste blødning. Blødningsforstyrrelser forekommer hyppigt i årene op til menopausen. Der ses episoder med kraftige og langvarige blødninger vekslende med pletblødninger og langvarige intervaller mellem blødningerne. Årsagen er oftest anovulatoriske cykli, som medfører varierende og langvarig østrogenpåvirkning af endometriet samt manglende stabilisering og afstødning af slimhinden på grund af den manglende progesterondannelse.

  

Symptomer

Efter menopausen oplever 80% vasomotoriske symptomer (hede-/svedeture). Hedeturene opleves som en pludseligt indsættende varmefornemmelse, der udgår fra ansigt og halsregionen, breder sig ned over brystet og er ledsaget af svedtendens. Desuden kan der være søvnløshed, irritationstendens, hovedpine, kvalme, hjertebanken og angstfornemmelse. 

  

Den individuelle variation er stor, og mange kvinder oplever ingen eller kun få vasomotoriske symptomer. Almindeligvis optræder 5-10 hedeture dagligt, men op til 50 er rapporteret.  

Lavt østrogenniveau er ikke den eneste udløsende faktor, idet østrogenniveauet kan være identisk hos kvinder med og uden svære menopause-symptomer. Udtalte vasomotoriske symptomer kan påvirke livskvaliteten og være indikation for hormonterapi efter kvindens ønske. 

  

Lokale urogenitale gener optræder sjældent tidligere end 4-5 år efter menopausen. Symptomerne kommer hos 25-50% af alle kvinder, når østrogenkoncentrationen falder til et niveau, der er så lavt, at specifikke østrogenreceptorer i vagina, urethra og blæren ikke længere stimuleres. 

  

Urogenitale symptomer kan klassificeres i 3 grupper: 

  • symptomer der skyldes atrofi af vaginalslimhinden (tørhed i skeden, pletblødning, fluor vaginalis, dyspareuni, dysuri, svie omkring urethra og introitus)
  • recidiverende urinvejsinfektioner
  • blære- og urinrørsdysfunktion (inkontinens, imperiøsitet, pollakisuri og nykturi).

  

Slimhindeatrofien i vagina medfører foruden tørhed mindre elasticitet og tendens til petekkiale blødninger. Glykogendepoterne forsvinder, kirtlerne atrofierer, og mælkesyrebakterier erstattes af tarmbakterier. pH-værdien stiger fra 4 til 7-8. Pubesbehåringen aftager, og der sker skrumpning af labia majora. Atrofiske forandringer i uretralslimhinden og det periuretrale bindevæv medfører svaghed i den uretrale lukkemekanisme. Dette kan medføre stressinkontinens og prolaps af slimhinden i og omkring orificium urethrae externum.  

Slimhindeatrofien medfører også svækkelse af den lokale resistens over for infektion i urinvejene. Bortfaldet af østrogenpåvirkningen medfører gradvist øget sensibilitet i blære og urethra og dermed tendens til imperiøsitet og urgeinkontinens. Den reducerede elasticitet i det urogenitale bindevæv disponerer samtidigt til forskellige typer af uterovaginale prolapser. 

Behandlingsvejledning

Den primære indikation for hormonterapi (HT) er behovet for lindring af gener associeret til faldet i østrogenproduktionen efter menopausen, dvs. de vasomotoriske og senere urogenitale gener. Disse kan for den enkelte kvinde være så invaliderende, at fordelene ved hormonterapi opvejer de mulige risici, der er forbundet med behandlingen. 

 

Man bør vælge den lavest mulige hormondosis, der medfører symptomlindring.  

 

Blødningsforstyrrelserne i perimenopausen er oftest anovulatoriske, og den mest effektive forebyggelse er oplægning af en gestagenspiral. Det kan være en fordel at afstøde det hypertrofiske endometrium med gestagen inden oplægning af gestagenspiral. 

 

Gestagenspiralen yder samtidig effektiv kontraception og kan suppleres med systemisk østrogenterapi, hvis tilstanden ledsages af generende og svære vasomotoriske symptomer. Alternativt kan man nøjes med at behandle med cyklisk gestagen i 10 dage hver måned.  

 

I de første år efter menopausen anbefales kontinuerlig behandling med naturlige østrogener kombineret med lokal gestagen i form af en gestagenspiral, der forhindrer proliferation af endometriet, som forårsages af østrogenbehandling. Alternativt sekventiel oral behandling med gestagen 10 dage hver måned eller 12 dage hver anden eller tredje måned.  

 

Se behandlingsregimer i figur 1 i Østrogen og gestagen i kombination

 

Det sekventielle regime medfører, at det østrogenstimulerede endometrie modnes, og at den funktionelle del af endometriet afstødes ved gestagenperiodens afslutning med en menstruationslignende blødning. Det sekventielle regime kan evt. afløses af et blødningsfrit regime, hvor østrogen og gestagen gives kontinuerligt, dog tidligst et år efter menopausen. Dette regime vil efterhånden medføre et atrofisk endometrium. 

 

Som alternativ til den kontinuerlige kombinationsbehandling med naturlige østrogener og gestagen kan det artificielle steroid, tibolon, anvendes. Tibolon har en kombineret østrogen, gestagen og androgen virkning. Det gives kontinuerligt og inducerer et atrofisk endometrium, således at blødning undgås. 

 

Hysterektomerede kvinder behandles med østrogen alene. 

 

Urogenitale gener behandles mest effektivt lokalt med østrogen i form af vagitorier, vaginalcreme eller vaginalring. Behandlingen har ingen systemisk østrogeneffekt af klinisk betydning (2632). Hos kvinder, der er er i antiøstrogen-behandling med aromatasehæmmer i forbindelse med brystkræftbehandling, er succeskriteriet et så lavt østrogenniveau i blodet som muligt, og da man med højfølsomme østrogenanalyser kan måle en øget østrogenmængde selv under den lokale slimhindebehandling, fraråder mange onkologer denne behandling. Klinisk risiko for recidiv af brystcancer er dog aldrig påvist .  

Alternativt kan man mod lokale atrofi-gener hos disse kvinder benytte det svagere og hurtigere nedbrydelige estriol som vaginalcreme.  

 

Vedr. forebyggelse af osteoporose, se Østrogener (osteoporose)

Behandlingsvarighed 

Behovet for hormonterapi bør løbende tages op til revision, fx en gang om året, hvor fordele, ulemper og risici vurderes individuelt og dosis evt. nedsættes. Varigheden af behandlingen vil således variere individuelt, men behovet for symptomlindring vil sjældent overstige 3-5 år. 

Ved behandling af urogenitale gener med vaginalt østrogen er der ingen begrænsninger i behandlingsvarigheden.  

Præparatvalg 

Hormonterapi gives i form af et naturligt østrogen, enten alene eller i kombination med gestagen. 

Valg af præparat og administrationsform afhænger af kvindens præferencer og prisen. Rygere kan dog have fordel af transdermal administration, hvor førstepassage-effekten i leveren undgås, idet rygning øger leverens metabolisme af østrogener.  

For yderligere information om plastre, se: Transdermale østrogener, depotplastre (monofase) eller depotplastre (flerfase).  

 

Med hensyn til påvirkning af brystvævet er østrogen i kombination med sekventiel gestagen eller lokal gestagen (hormonspiral) at foretrække frem for kontinuerligt kombineret gestagen. 

 

Clonidin kan anvendes til behandling af vasomotoriske symptomer i klimakteriet, når hormonbehandling er kontraindiceret fx til kvinder med tidligere mammacancer. 

 

Som alternativ til østrogen og østrogen/gestagen kombination kan det artificielle steroid, tibolon, anvendes. Tibolons androgene effekt er en fordel, hvis nedsat libido er et dominerende problem. Hvis indikationen alene er urogenitale gener som følge af atrofi, bør man vælge lokal østrogenbehandling. 

Referencer

2534. de Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climacteric. 2013; 2:203-4, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23488524 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
3003. Mazzarello S, Hutton B, Ibrahim MF. Management of urogenital atrophy in breast cancer patients: a systematic review of available evidence from randomized trials. Breast Cancer Res Treat. 2015; 152(1):1-8, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26003182 (Lokaliseret 31. januar 2017)