Parkinsonisme

Revideret: 06.03.2017

Parkinsonisme er et syndrom karakteriseret ved fire kardinalsymptomer: 

  • hypo- og bradykinesi (reducerede og langsomme bevægelser)
  • rigiditet (tonusøgning i musklerne ved passive bevægelser)
  • hviletremor
  • postural instabilitet (kompromitteret gang og kompromitteret balancereflekser).

 

For at stille diagnosen Idiopatisk Parkinsons Sygdom (IPS) kræves tilstedeværelse af bradykinesi og mindst et af de øvrige kardinalsymptomer . Postural instabilitet viser sig først år senere i forløbet ved IPS. Er postural instabilitet til stede fra starten, må man overveje anden diagnose, herunder en af de "atypiske" parkinsonlidelser som Multipel-System-Atrofi (MSA), Progressiv Supranukleær Parese (PSP) og Cortiko-Basal-Syndrom (CBS).
Parkinsons sygdom skyldes tab af dopaminproducerende nerveceller i hjernestammen, inklusiv disse nervecellers axoner og terminaler i putamen og caudatus. De præsynaptiske dopaminerge nerveceller stimulerer de postsynaptiske GABA-erge nerveceller i putamen og caudatus. Disse postsynaptiske GABAerge projektionsneuroner udtrykker dopamin D1- og dopamin D2-receptorer og er sæde for dopamin-effekten.  

 

Årsagerne kan være: 

 

  • tab af dopaminerge neuroner i substantia nigra (præsynaptisk parkinsonisme). Ses fx ved IPS inkl. hereditære former som udgør 2-5% af alle former for IPS, efter virusinfektion (postencefalitisk parkinsonisme) og efter toksisk påvirkning af cellerne
  • tab af både dopaminerge præsynaptiske nigraneuroner og postsynaptiske GABAerge projektionsneuroner i striatum (præ- og postsynaptisk parkinsonisme) ses ved de "atypiske" parkinsonsygdomme, MSA, PSP og CBS. Tabet af de postsynaptiske receptorceller, som udtrykker dopamin D1- og D2-receptorer, forklarer, hvorfor den sædvanlige parkinsonmedicin fra starten, eller efter nogen tids behandling kun har ringe eller ingen effekt ved disse lidelser. Demens med Lewy bodies (DLB) klassificeres også ofte som atypisk parkinsonsygdom. Der er tab af dopaminerge neuroner og i starten af sygdommen ofte effekt af levodopabehandling på de motoriske symptomer. Grundet demens bør levodopa administreres med forsigtighed i små doser for ikke at provokere psykotiske symptomer (1837)
  • tab af postsynaptiske GABAerge receptorceller i striatum (postsynaptisk parkinsonisme). Ses ved kronisk manganforgiftning og ved følger af svær CO-forgiftning
  • medikamentel dopaminreceptorblokade (postsynaptisk parkinsonisme). Ses under behandling med antipsykotika eller andre D2-receptorblokerende medikamina herunder metoclopramid. Ved seponering af antipsykotika er tilstanden ofte reversibel over 6-18 måneder.

 

En relativ hyperfunktion af kolinerge synapser i striatum ved parkinsonisme skønnes i dag at være en mindre betydningsfuld faktor ved IPS. Den relative kolinerge hyperfunktion er dog særlig udtalt ved det medikamentelt udløste syndrom, og farmaka med central antikolinerg virkning har derfor en bedre afdæmpende virkning på medikamentel parkinsonisme (såkaldte ekstrapyramidale bivirkninger ved antipsykotikabehandling) end på parkinsonisme af andre årsager. 

 

Bivirkninger 

Se de enkelte præparater. Flere studier har peget på en øget risiko for hudkræft i form af malign melanom og non-melanom hos patienter med idiopatisk Parkinsons sygdom.  

Der findes ikke belæg for, at den øgede risiko skyldes behandling med levodopa eller andre antiparkinsonmidler

Behandlingsvejledning

Patienter under 70 år

Non-ergot deriverede dopaminagonister anbefales som førstevalg hos patienter under 70 år af flg. grunde: 

  • Dopaminagonister har længere halveringstid og dermed en længere virkningsvarighed end levodopa, hvilket formentlig er medvirkende til, at man kan udskyde tidspunktet for motoriske komplikationer ved at starte behandling med dopaminagonister.
  • Grundet hyppigere forekomst af kardial valvulær fibrose ved behandling med de ergot-deriverede dopaminagonister anbefales non-ergotderiverede dopaminagonister som førstevalg.
  • Til trods for komplikationerne kan patienterne ikke undvære levodopa i det årelange behandlingsforløb på grund af den symptomdæmpende virkning. Men dopaminagonister er ofte tilstrækkeligt effektive i sygdommens første år.
  • Når tillæg af levodopa bliver nødvendig, opnås en betydelig levodopabesparende effekt i kombination med dopaminagonister.
  • Undertiden vil bivirkninger til dopaminagonister, bl.a. i form af uvarslede søvnanfald og impuls kontrol sygdom , nødvendiggøre reduktion af dosis eller seponering med erstatning af dopaminagonister med levodopa på trods af risiko for tidligere udvikling af motoriske komplikationer.
  • Behandling med levodopa uden dopaminagonister udelukker dog ikke helt risikoen for impulskontrol sygdom, og 3-4% af patienter behandlet med levodopa udvikler dopaminergt dysreguleringssyndrom, som er kendetegnet ved et stigende krav fra patienten om øget medicinering, som ikke er begrundet i sygdomsprogression. Det betegnes også levodopaafhængighed(1614).
  • Behandlingen kan indledes med en MAO-B-hæmmer. Effekten er beskeden i monoterapi. Kan også anvendes som adjuvans til dopaminagonister og levodopa i hele sygdomsforløbet.
    Optræder der wearing-off-symptomer, kan behandlingen suppleres med en COMT-hæmmer, som forlænger levodopas virkningsvarighed.

 

Patienter over 70 år

Levodopa anbefales af flg. grunde som førstevalg hos ældre over 70 år og/eller patienter med betydende kognitive forstyrrelser: 

  • forventet kortere restlevetid
  • ældre udvikler sjældnere end yngre parkinsonpatienter motoriske komplikationer
  • hyppigere bivirkninger ved behandling med dopaminagonister
  • ældre patienter uden kognitive forstyrrelser kan godt behandles med dopaminagonister i kombination med levodopa, forudsat man er meget opmærksom på evt. bivirkninger.

 

Optræder der wearing-off-symptomer, kan behandlingen suppleres med en COMT-hæmmer, som forlænger levodopas virkningsvarighed.
Behandlingen kan også suppleres med en MAO-B-hæmmer, men især hos ældre bør man være meget opmærksom på bivirkninger. 

 

Præparatvalg 

Til patienter under 70 år er de non-ergotderiverede dopaminagonister pramipexol, ropinirol og rotigotin (plaster behandling) førstevalgspræparater - det er prisen og administrationsform, som afgør, hvilket der vælges. Til patienter over 70 år anbefales levodopa som førstevalg. 

Referencer

267. No authors listed. Management of Parkinson's disease: an evidence-based review. Mov Disord. 2002; 17(4):1-166, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12211134 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
622. Goetz CG, Poewe W, Rascol O et al. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson's disease: 2001-2004. Mov Disord. 2005; 20(5):523-39, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15818599 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
812. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L et al. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinsons´s disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55(3):181-4, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1564476 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
813. Cersosimo MG, Koller WC. The diagnosis of manganese-induced parkinsonism. Neurotoxicology. 2006; 27(3):340-6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16325915 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
814. Braak H, Ghebremedhin E, Rüb U et al. Stages in the development of Parkinson's disease-related pathology. Cell Tissue Res. 2004; 318(1):121-34, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15338272 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
818. Block G, Liss C, Reines S et al. Comparison of immediate-release and controlled release carbidopa/levodopa in Parkinson's disease. A multicenter 5-year study. The CR First Study Group. Eur Neurol. 1997; 37(1):23-7, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9018028 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1002. Zanettini R, Antonini A, Gatto G et al. Valvular heart disease and the use of dopamine agonists for Parkinson´s disease. N Engl J Med. 2007; 356(1):39-46, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17202454 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1120. Litvan I, Bhatia KP, Burn DJ et al. Movement Disorders Society Scientific Issues Committee report: SIC Task Force appraisal of clinical diagnostic criteria for Parkinsonian disorders. Mov Disord. 2003; 18(5):467-86, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12722160 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1121. Dansk Selskab for Bevægeforstyrrelser. Parkinsons sygdom. Klinisk vejledning. 2011; 2. udgave, http://www.danmodis.dk/sites/default/files/parkinsons_sygdom_klinisk_vejledning_2011.pdf (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1455. Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for treatment of Parkinson disease. Neurol. 2009; 72(4):1-136, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19470958 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1456. Henriksen T, Karlsborg M, Korbo L et al. Medicinsk behandling af Parkinsons sygdom. Rationel Farmakoterapi. 2008; 12, http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2008/medicinsk_behandling_af_parkinsons_sygdom.htm (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
1615. Weintraub D, Koester J, Potenza MN et al. Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients. Arch Neurol. 2010; 67:589-95, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20457959 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
2927. Ferreira JJ, Neutel D, Mestre T et al. Skin cancer and Parkinson's disease. Mov Disord. 2010; 25(2):139-48, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20063399 (Lokaliseret 8. juni 2016)
 
2928. Olsen JH, Tangerud K, Wermuth L et al. Treatment with levodopa and risk for malignant melanoma. Mov Disord. 2007; 22(9):1252-7, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17534943 (Lokaliseret 8. juni 2016)
 
2929. Vermeij JD, Winogrodzka A, Trip J et al. Parkinson's disease, levodopa-use and the risk of melanoma. Parkinsonism Relat Disord. 2009; 15(8):551-3, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19501540 (Lokaliseret 8. juni 2016)