Behandling af astma hos voksne

Revideret: 09.02.2017

Behandlingsvejledning

Tabel 4. Trinvis behandling af astma, baseret på de internationale astmaguidelines (Global Initiative for Asthma) GINA 

 

Trin 1  

Trin 2  

Trin 3  

Trin 4  

Trin 5  

Nonfarmakologiske tiltag 

Astmauddannelse og sanering af miljø 

Anfaldsmedicin 

Inhaleret korttidsvirkende β2-agonist p.n. 

Forebyggende medicin 

Ingen 

Lavdosis inhalationssteroid

Ved uacceptable bivirkninger af inhalationssteroid kan vælges leukotrienantagonist 

Lavdosis inhalationssteroid + langtidsvirkende inhaleret β2 -agonist

Alternativt kan vælges:
- Medium eller højdosis inhalations-steroid
- Lavdosis inhalationssteroid + leukotrienantagonist
- Lavdosis inhalationssteroid + langsomt absorberbart theophyllin 

Medium eller højdosis inhalations-steroid + langtidsvirkende inhaleret β2 -agonist

Følgende kan tilføjes:
- Leukotrienantagonist 

- Tiotropium
- Langsomt absorberbart teofyllin 

Én eller begge tilføjes: 

 

- Anti-IgE behandling ved allergisk astma (omalizumab) 

- Anti-IL5 behandling ved svær eosinofil astma (omalizumab, mepolizumab, reslizumab) 

- Lavdosis oral glukokortikoid  

Non-medikamentel behandling
Alle patienter skal tilbydes grundig information om astma-sygdommen og tilrådes elimination af faktorer i miljøet (allergener, erhvervsekspositioner), som kan forværre astmaen. Ophør med både aktiv og passiv rygning. 


Medikamentel behandling
På grund af risiko for akutte eksacerbationer bør patienterne have en enkel skriftlig handleplan, så de ved, hvad de skal gøre i tilfælde af en forværring. 

Astmamedicin opdeles i "forebyggende medikamenter" og "anfaldsmedicin"

 

Forebyggende medicin, omfatter: 

 

Anfaldsmedicin omfatter først og fremmest inhalerede kortidsvirkende β2-agonister, som alle har en hurtigt indsættende effekt. Det langtidsvirkende formoterol er også hurtigt indsættende, men bør kun bruges som anfaldsbehandling til patienter, som er i fast behandling med inhalationssteroid.

Astmaguidelines opdeler den medikamentelle astmabehandling i 5 trin (tabel 4). Af tabellen fremgår, at alle patienter med astma skal være udstyret med anfaldsmedicin i form af korttidsvirkende inhaleret β2-agonist og at patienter på Trin 2 og opefter - det vil sige langt størstedelen af patienterne - skal have én eller flere typer af forebyggende medicin. De foretrukne forebyggende medikamenter for hvert trin er anført med fed skrift. 

 

Inhalationssteroider spiller den vigtigste rolle i astmabehandlingen (trin 2-5 i tablet 4), og man skelner mellem 3 dosisintervaller: lavdosis, middeldosis og højdosis. For doseringsinterval for de markedsførte inhalationssteroider se tabel 7 i Glukokortikoider til inhalation.
Den kliniske effekt af inhalationssteroid ved astma indtræder allerede i løbet af de første døgn af behandlingen, mens den maksimale effekt med henblik på dæmpning af den bronkiale hyperreaktivitet og forebyggelse af akutte forværringer først opnås efter 2-3 måneder.
Langtidsvirkende β2-agonister til inhalation har en væsentlig plads i behandling af patienter med moderat og svær persisterende astma (trin 3-5), men må aldrig anvendes til behandling af astma uden samtidig inhalationssteroid på grund af øget risiko for svære akutte forværringer (929). Se endvidere astmaguidelines på Glukokortikoider til inhalation og Global Initiative for Asthma (GINA)

 

Trin 1behandling 

Behandlingen (korttidsvirkende β2-agonist som anfaldsmedicin) er forbeholdt til patienter med mild, intermitterende astma: det vil sige patienter med normal lungefunktion, ingen natlige opvågninger og med astmasymptomer under 2 gange om måneden. Idrætsudøvere, som har utilstrækkelig effekt af kortidsvirkende β2-agonist, kan behandles med et tillæg af lavdosis inhaleret inhalationssteroid eller oral leukotrien-receptorantagonist.

Trin 2 behandling 

Består af én type forebyggende medicin og anfaldsmedicin og er egnet til mild persisterende astma. Den foretrukne forebyggende medicin på dette trin er fast lavdosis inhalationssteroid. Alternativet er leukotrienreceptor-antagonist, som kun bør erstatte inhalationssteroid, hvis patienten oplever uacceptable bivirkninger.

Trin 3 behandling 

Omfatter 2 typer af forebyggende medicin. I praksis vil det dreje sig om lavdosis inhalationssteroid, som kombineres med enten langtidsvirkende inhaleret β2-agonist (førstevalg) eller med en leukotrienreceptor-antagonist.
Alternativt kan man øge inhalationssteroid til middeldosis eller højdosis. Det anbefales, at patienter, som ikke opnår tilfredsstillende astmakontrol på dette behandlingstrin, henvises til en astma-specialist med henblik på vurdering af tilstanden, herunder undersøgelse for alternative diagnoser.

Trin 4 og 5 behandling 

Behandlingen på trin 4 og 5 bør varetages af læger med stor indsigt og interesse i astmasygdommen og omfatter samtidig administration af flere typer forebyggende medikamenter, herunder højdosis inhalationssteroid, tiotropium, oral kortikosteroid, orale bronkodilatatorer. Behandling med omalizumab, mepolizumab og reslizumab er centraliseret til få sygehusafdelinger med særlig ekspertise. 

Patienterne på disse behandlingstrin har ofte vedvarende nedsat lungefunktion og i perioder daglige symptomer. Det er vigtigt, at disse patienter er informeret om selvbehandling med oral prednisolon ved faldende peakflow og tiltagende forbrug af korttidsvirkende β2-agonist (skriftlig behandlings-plan). 

 

Budesonid/formoterol 

Et alternativt behandlingsprincip, som ikke er omtalt i tabel 4, er behandling med kombinationen budesonid/formoterol, som både basisbehandling og p.n.-behandling, således at patienten anvender én inhalator: fast dosering om morgenen og aftenen samt p.n. Studier, som omfatter patienter med især moderat persisterende astma, viser, at princippet kan føre til reduktion i antallet af akutte forværringer og at man samtidig kan reducere den totale steroiddosis. Se endvidere Kombinationspræparater til inhalation

 

Tiotropium 

Ved svær astma har tillæg af tiotropium til behandlingen med inhalationssteroid og langtidsvirkende β2-agonist medført en reduktion i antallet af eksacerbationer og en mindre forbedring i lungefunktion. Se endvidere Parasympatolytika (antikolinergika).  

 

Immunterapi 

Ved astma med en væsentlig allergisk komponent kan allergenspecifik immunterapi overvejes som supplement til den øvrige farmakologiske behandling. Se endvidere Allergenspecifik immunterapi (Allergener)

 

Patienter med nyopdaget astma 

Ved start af behandling placeres disse patienter som regel på trin 2 (evt. trin 3 ved udtalte astmasymptomer): det vil sige på en fast lavdosis inhalationssteroid og med inhaleret korttidsvirkende β2-agonist som anfaldsmedicin (evt. suppleret med fast langtidsvirkende inhaleret β2-agonist, hvis de initiale symptomer tyder på moderat eller svær persisterende astma). Nystartede patienter bør kontrolleres inden for 1 måned, hvor graden af astmakontrol bedømmes med henblik på eventuel justering af behandlingstrin (se tabel 3 og 4).  

 

Patienter med samtidig astma og KOL (ACOS) 

Disse patienter har vedvarende luftvejsobstruktion, men samtidig udtalt reversibilitet og andre astmakarakteristika, fx rhinitis. De internationale guidelines anbefaler behandling med inhalationssteroid, ofte i kombination med langtidsvirkende β2-agonist (LABA), mens behandling med LABA alene frarådes. Der tilrådes henvisning til lungespecialist ved tvivl om diagnosen og ved hyppige eksacerbationer. 

 

Monitorering og opfølgning af astma 

Når farmakologisk behandling er iværksat, bør patienterne følges fremover med henblik på vurdering af astmakontrol, se Astma hos voksne - klassifikation.
Opfølgningen bør allerede finde sted efter 1 måned for de nystartede patienter og efter 3 måneder hos patienter, hvor man har foretaget behandlingsændringer. Patienter som er stabile, bør kontrolleres 1-2 gange om året. Monitorering omfatter måling af lungefunktion og registrering af symptomer og antallet af episoder med opblussen i sygdommen. Ved utilfredsstillende behandlingsrespons bør man især fokusere på, om diagnosen er rigtig, om patienten anvender inhalatoren korrekt, om patienten har dårlig medicin adhærens, og om der er miljømæssige årsager til dårlig behandlingsrespons - fx tobaksrygning eller vedvarende allergener/irritanter i hjemmet eller på arbejdet. 

Følgende kendetegn betragtes som risikofaktorer for dårlig astmakontrol og eksacerbationer:  

  • Mange astmasymptomer
  • Højt forbrug af anfaldsmedicin
  • Dårlig adherens til inhalationssteroid
  • Psykologiske- eller socioøkonomiske problemer
  • Rygning
  • Vedvarende udsættelse for allergener
  • Fedme
  • Rhinosinuitis
  • Graviditet
  • Vedvarende eosinofili
  • Tidligere behov for indlæggelse på intensivafdelingen eller intubation.

Det er erfaringen, at større doser af inhalationssteroid er nødvendige for at opnå astmakontrol, end for at fastholde kontrollen fremover. Derfor er det altid vigtigt at vurdere, om man kan nedsætte dosis af inhalationssteroid til den mindste dosis, som er nødvendig for at bevare tilfredsstillende astmakontrol.  

Hvis patienten har været velbehandlet i længere tid og har normal lungefunktion samt ingen risikofaktorer for eksacerbationer, tilrådes det at nedtrappe dosis af inhalationssteroid til det laveste niveau, som fortsat giver en god astmakontrol. Dette kan ske hver ca. 3 måned med en dosisreduktion på 25-50%.  

 

Akut svær forværring af astma og status asthmaticus 

Ved akut svær forværring af astma (astmaeksacerbation) forstås en relativ pludselig forværring af astmasymptomer, typisk med mere åndenød og hoste, som er til stede i hvile og om natten. Patienterne mærker, at deres vanlige anfaldsmedicin ikke hjælper tilstrækkeligt. Hvis patienten ikke er voldsomt medtaget, kan tilstanden behandles med en oral prednisolonkur - 37,5 mg daglig i 10 dage med kontrol af symptomer og spirometri ca. 1 uge efter afsluttet prednisolonkur. Det er vigtigt at sikre, at patienten er i relevant behandling med inhalationssteroid og eventuelt øge dosis. Lægen skal kontaktes, hvis der ikke er begyndende bedring efter 2-3 dages prednisolonbehandling. 

I de mest udtalte tilfælde, betegnes tilstanden status asthmaticus og kræver akut sygehusindlæggelse og intensiv behandling: 

  • Peakflow-måling og artieriel blodgasanalyse bruges til at vurdere sværhedsgraden af anfaldet
  • Ilt-tilskud. 2-5 l/min (evt. højere) med henblik på at opnå iltsaturation på mindst 93%
  • Hyppige inhalationer af korttidsvirkende β2-agonist og ipratropium via et forstøverapparat (2-4 inhalationer i timen de første 2 timer, afhængig af effekt)
  • Systemisk kortikosteroid enten oralt eller iv. initialt svt. 50-100 mg prednisolon i døgnet
  • Hvis patienten ikke kan medvirke til inhalation, kan β2-agonist injiceres subkutant eller i.v.
  • Røntgen af thorax, mikrobiologisk undersøgelse af expektorat. Korrektion af hypokaliæmi. Ekg.

 

Ved hypoxi ledsaget af hyperkapni og acidose samt ved udtrætning og sløret sensorium vil der hyppigt være indikation for mekanisk ventilation. Patienten bør tilses af lungemediciner og/eller anæstesiolog. Ved livstruende astmaanfald, hvor der ikke er respons på behandling, kan forsøges langsom infusion af 2 g magnesiumsulfat (svt. 4 ml af 2 mmol/ml infusionskoncentrat i 100 ml NaCl over 30 minutter), selv om effekten er omdiskuteret og ikke har kunne påvises i alle studier (2744, 2745)

Referencer

1952. Kerstjens HAM, Engel M, Dahl R et al. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy. N Engl J Med. 2012; 367:1198-207, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22938706 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
2518. GINA. The Global Initiative for Asthma. 2016; , http://www.ginasthma.org (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2519. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Astma - Diagnostik. 2015; , http://www.lungemedicin.dk/fagligt/40-astma-diagnostik.html (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2520. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Astma - Behandling. 2015; , http://www.lungemedicin.dk/fagligt/39-astma-behandling.html (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2521. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Astma - Akut. 2015; , http://www.lungemedicin.dk/fagligt/33-akut-astma.html (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2744. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M et al. Intravenous or nebulised magnesium sulphate versus standard therapy for severe acute asthma (3Mg trial): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2013; 4:293-300, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24429154 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
2745. Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 5, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24865567 (Lokaliseret 26. maj 2016)