Behandling af dyslipidæmi

Revideret: 27.02.2017

Behandlingsvejledning

Diætbehandling
Behandling af hyperlipidæmi er primært diætetisk. Interventionsundersøgelser hos patienter med tidligere AMI har vist nedsat morbiditet og total mortalitet efter 1-2 år med en modificeret middelhavskost.
- Fedtmodificeret kost anvendes til behandling af hyperkolesterolæmi. Fedtindtagelsen begrænses til 30%, evt. 20% af energiindtagelsen ligeligt fordelt mellem mættede, polyumættede og monoumættede fedtsyrer. Kolesterolindtagelsen begrænses til 200-300 mg/døgn, og fiberindtagelsen øges til ca. 30 g/døgn. Ved strikt diætoverholdelse ses maksimal effekt inden for seks uger. Kan der ikke på denne måde opnås tilstrækkeligt kolesterolfald, indledes medikamentel behandling.
- Fedtfattig diæt anvendes til behandling af svær hypertriglyceridæmi med chylomikroner. Fedtindtagelsen begrænses til ca. 15% af energiindtagelsen, dvs. til ca. 30 g fedt, hvis energiindtagelsen er 8.000 kJ/døgn. Denne diætform er vanskelig at gennemføre, men den kan være nødvendig for at forhindre recidiv af pancreatitis. Højdosis Omega-3 fedtsyre præparater (Fiskeolie) kan ofte reducere høje triglyceridkoncentrationer. Det samme er tilfældet for de såkaldte MCT (mellemkædetriglycerid)-præparater.
Mistænkes alkohol for at være årsag til hypertriglyceridæmi, kan man foreslå patienten et forsøg på få dage, hvorunder han/hun helt afholder sig fra alkohol. Normalisering af triglyceriderne i denne situation taler for sig selv. 

 

Medikamentel behandling
De lipidsænkende lægemidler er opdelt i seks grupper: Statiner, anionbyttere, fibrater, kolesterolabsorptionshæmmere, nicotinsyre derivater samt PCSK9-hæmmere. Før valg af lægemiddel er det vigtigt at gøre sig klart, hvilken tilgrundliggende form for dyslipidæmi, man ønsker at behandle, og hvilke plasma-lipidfraktioner man ønsker at ændre hos den enkelte patient, se tabel 1 og 2.  

 

Tabel 1: Valg af lipidsænkende lægemiddel ved indikation for medikamentel behandling 

Simpel klassifikation  

Første valg  

Andet valg  

Kombinationsbehandling  

Hyperkolesterolæmi 

  • med normalt plasmatriglycerid

Statin 

Ezetimib
Anionbytter
Nicotinsyre 

PCSK9-hæmmer 

Statin + Ezetimib
Statin + Anionbytter
Statin + PCSK9-hæmmer 

Kombineret hyperlipidæmi 

  • plasmatriglycerid 2,5-5,0 mmol/l

Statin 

Ezetrol 

Fibrat 

Olbetam 

PCSK9-hæmmer 

Statin + ezetrol 

Ezetrol + fibrat 

Statin + PCSK9-hæmmer 

Kombineret hyperlipidæmi 

  • plasmatriglycerid 5,0-10,0 mmol/l

Fibrat
Statin 

Nicotinsyre 

Fibrat + Nicotinsyre 

Svær hypertriglyceridæmi 

  • plasmatriglycerid > 10 mmol/l

Fibrat 

Nicotinsyre 

 

Fibrat + Nicotinsyre 

 

Figur 1. Forskellige statiners terapeutiske ækvivalens . 

 

Oversigt over statiners effekt 

 

A = Atorvastatin, F= Fluvastatin, L = Lovastatin, P = Pravastatin, S = Simvastatin, R = Rosuvastatin. 

Tallet efter forkortelsen angiver dosis i mg. 

 

Grafen bygger på en meta-analyse af 75 studier. På baggrund af de inkluderede studier angiver punkterne vægtede gennemsnit og linjerne intervaller for LDL-nedsættelse.  

 

Statinerne (atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin og rosuvastatin) er i stand til at sænke LDL med 20-55% - afhængigt af præparat og dosering - og er særdeles effektive i kombination med anionbyttere og kolesterolabsorptionshæmmere. 

Korttidsbivirkningerne er få og sjældne, og blandt disse er muskelsmerter langt den hyppigste. Der er ikke rapporteret langtidsbivirkninger udover (dosisrelateret) let/marginal øget hyppighed af DM-II inden for en observationsperiode på snart 25 år med de første statiner. 

 

Anionbyttere som colestyramin og colestipol anvendes til ren hyperkolesterolæmi (LDL-forhøjelse), fx familiær hyperkolesterolæmi. For at mindske gastro-intestinale bivirkninger øges dosis gradvis over uger til maksimalt 8 g colestyramin 3 gange dgl. eller 10 g colestipol 3 gange dgl. Anionbytterne kan hæmme absorptionen af andre lægemidler, hvorfor de skal indtages 4 timer før eller 1 time efter anden oral medicin. Selv med disse tidsintervaller kan interaktion forekomme. En enkelt døgndosis af 4-12 g colestyramin eller 5-15 g colestipol ved sengetid er ofte en hensigtsmæssig administrationsform. Anionbytterbehandling kan evt. kombineres med nicotinsyre, fibrat eller statin. Colesevelam, der administreres som kapsler (angives at have færre bivirkninger), kan forsøges hvis ovenstående ikke tolereres. 

 

Fibraterne (gemfibrozil og bezafibrat) kan sænke triglyceriderne ret effektivt (20-50%). Som bivirkning kan LDL-kolesterol undertiden stige, men hos normotriglyceridæmiske patienter med LDL-forhøjelse kan fibraterne på den anden side nedsætte LDL. Ligesom nicotinsyre øger fibraterne HDL. 


Kolesterolabsorptionshæmmere (Ezetimib) hæmmer selektivt den intestinale absorption af kolesterol og lignende plantesteroler i tyndtarmens børstesøm, hvilket medfører et fald i transporten af intestinalt kolesterol til leveren og reducerer total- og LDL-kolesterol samtidig med, at HDL-kolesterol evt. øges. Ezetimib har i kombination med et statin vist at give en signifikant yderligere reduktion i LDL i forhold til intensiv statinbehandling alene. Ezetimib bør forbeholdes de patienter, som ikke tåler statin i relevante doser, eller i kombination med statin hos de patienter, som ikke opnår behandlingsmålet med statin alene. Statinbehandlingen nedsætter kolesterolsyntesen, en effekt der er komplementær til ezetimibs hæmning af transporten af intestinal kolesterol til leveren. 

 

Nicotinsyre og derivater: Nicotinsyre anvendes til hyperkolesterolæmi og til hyperlipidæmier, hvori forhøjet VLDL indgår, fx familiær kombineret hyperlipidæmi og dysbetalipoproteinæmi, idet nicotinsyre hæmmer hepatisk VLDL-dannelse. Desuden opnås en markant øgning af HDL-kolesterol og sænkning af det aterogene lipoprotein(a). Kutane bivirkninger (kløe og flushing) kan reduceres ved indtagelse af 75-300 mg acetylsalicylsyre 30 min. før nicotinsyrederivat. Dosis øges langsomt til vedligeholdelsesdosis efter 4 uger. 

 

PCSK9-hæmmere (alirocumab, evolocumab) er et nyt behandlingsprincip med monoklonale antistoffer, der doseres subkutant og ved hæmning af proteinet PCSK9 reducerer nedbrydningen af LDL-receptorerne i leveren. Dermed øges reduktionen af LDL-kolesterol i blodet.  

Behandling med evolocumab eller alirocumab i monoterapi eller sammen med statin kan reducere LDL kolesterol med 45-65%. Behandlingen kan medføre reaktioner på injektionsstedet. 

 

Graviditet 

Der foreligger kun få meddelelser om teratogen effekt af de lipidsænkende lægemidler. Erfaringsgrundlaget er ringe, og de bør derfor så vidt muligt ikke anvendes under graviditet. Findes indikation for kolesterolsænkende behandling under graviditet, bør et præparat fra gruppen af anionbyttere foretrækkes, da disse stoffer ikke absorberes fra mave-tarmkanalen. Behandling af svær graviditetsassocieret hypertriglyceridæmi (5-10 mmol/l eller mere) er en specialistopgave med bistand fra klinisk diætist. 

 

Amning 

Pravastatin udskilles i modermælk. Erfaring savnes vedr. atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, rosuvastatin og simvastatin. Bør derfor ikke anvendes under amning. Er der indikation for kolesterolsænkende behandling i ammeperioden, bør et præparat af gruppen anionbyttere foretrækkes. 

 

Tilskud 

Der er generelt uklausuleret tilskud til kolesterolsænkende midler indeholdende atorvastatin, lovastatin, simvastatin og pravastatin

Ved præparater indeholdende fluvastatin, rosuvastatin, colestyramin, colestipol, acipimox, ezetimib samt ved kombinationen af simvastatin + ezetimib er der klausuleret tilskud til patienter, hvor behandling med generelt tilskudsberettiget statinpræparat ikke har tilstrækkelig effekt eller ikke tåles. 

For præparater indeholdende gemfibrozil er der klausuleret tilskud til patienter med isoleret svær forhøjelse af triglycerid eller patienter med kombineret hyperlipidæmi evt. i kombination med statin (specialistopgave). 

Behandling med PCSK9-hæmmere er ligeledes en specialistopgave, og der skal ansøges individuelt tilskud. I øjeblikket kan tilskud kun ansøges af speciallæger i endokrinologi og kardiologi

Referencer

3057. Weng TC, Yang YH, Lin SJ et al. A systematic review and meta-analysis on the therapeutic equivalence of statins. J Clin Pharm Ther. 2010; 35(2):139-51, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20456733 (Lokaliseret 27. februar 2017)
 
3058. RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin). Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af hyperlipidæmi. 2016; , http://www.rads.dk/media/3989/lipidbeh-267521.pdf (Lokaliseret 14. juni 2017)