Bipolar lidelse

Revideret: 04.01.2017

Det skønnes, at 40.000-80.000 danskere lider af bipolar lidelse, svarende til 1-2% af voksenbefolkningen. 

Symptomer

Bipolar lidelse er karakteriseret ved tilbagevendende episoder med hhv. mani med øget stemningsleje, aktivitetsniveau og selvvurdering, og depressive episoder med nedsat stemningsleje, energi og selvvurdering. 

Diagnosen

Bipolar lidelse er defineret ud fra ICD-10 diagnostiske kriterier ved forekomsten af mindst to sygdomsepisoder, hvoraf mindst en skal være en mani, hypomani eller blandingsepisode (F31). I det amerikanske diagnose-system underinddeles bipolar lidelse i type 1 og type 2, som giver klinisk mening. Bipolar lidelse type 1 er defineret ved tilstedeværelsen af mindst én manisk episode (eller blandingsepisode med fuld mani), og bipolar lidelse type 2 er defineret ved mindst én hypomani (og ingen tidligere maniske episoder) samt mindst en depressiv episode (svarende til en behandlingskrævende depression). 

Patienter med depression skal altid udspørges for tidligere maniske symptomer/episoder, som udtryk for at patienten lider af bipolar lidelse med aktuel depressiv episode. Ca. 15-20 % af patienter med depressiv lidelse udvikler på et tidspunkt bipolar lidelse. I følgende situationer er der øget risiko for bipolar lidelse hos en patient med depression: 

  1. bipolar lidelse i familien
  2. patienten har haft mere end 3 depressioner
  3. tidlig debut af depression (< 25 år)
  4. udvikling af hypomani ved behandling med antidepressiv medicin
  5. fødselsdepression.

Organisk årsag til udvikling af bipolar lidelse bør altid udelukkes ved grundig somatisk undersøgelse, inklusiv neurologisk undersøgelse og måling af blodtryk, puls og temperatur. CT- eller MR-scanning bør foretages ved klinisk mistanke om cerebral patologi og rutinemæssigt ved patienter, som debuterer med første maniske episode efter 60 års-alderen, og som ikke har nogen anamnese med affektiv lidelse. 

 

Thyroideasygdom bør udelukkes ved normalt Thyroidea Stimulerende Hormon (TSH). Rødt og hvidt blodbillede samt leverprøver bør kontrolleres. 

 

Forskellige typer af medicin, herunder prednisonpræparater, cytostatika, antiviral medicin, beta-blokkere og alfa-blokkere kan udløse og vedligeholde såvel mani som depression. 

Forløb

Forløbet af bipolar lidelse varierer. 

Sygdommen kan debutere i alle aldre, men debuterer typisk i 20-års-alderen, men ca. 30% får den første sygdomsepisode, før de fylder 20 år. Debut i børne- eller ungdomsårene er således ikke ualmindeligt. 

Ca. 85% af patienterne debuterer med en depressiv episode og ca. 12% med en mani og 3% med en blandingsepisode. 

Efter første maniske episode er der mere end 90% risiko for at udvikle nye affektive episoder. 

Der er øget risiko for udvikling af langvarige kognitive vanskeligheder inden for indlæring, hukommelse og eksekutive funktioner i remitteret fase af sygdommen. 

Bipolar lidelse er associeret med øget risiko for selvmord. Omkring 7-10% af alle patienter med bipolar lidelse ender med at tage deres liv. 

Behandlingsvejledning

Behandling inddeles i behandling for mani, depression og vedligeholdelsesbehandling. 

 

Behandling af mani 

Hvis patienten er i behandling med antidepressiva, skal denne behandling straks seponeres. Ved moderat mani i ambulant regi kan forsøges behandling med lithium. Hvis patienten i forvejen er i behandling med antimanisk medicin, kan dosis øges. Ved indlæggelseskrævende mani behandles ofte med et atypisk antipsykotikum, evt. i kombination med lithium eller valproat(1862, 2675). Alternativt kan anvendes lithium eller valproat i monoterapi. 

 

Behandling af bipolar depression 

Ved lettere til moderat depression kan forsøges behandling med lithium. Ved sværere bipolar depression suppleres lithium med quetiapin eller lamotrigin

 

Der er ikke fundet effekt af antidepressiva som tillægsbehandling til stemningstabiliserende medicin ved bipolar depression, men kombinationsbehandling med olanzapin og fluoxetin har vist effekt i et enkelt studie. Da der endvidere kan være øget risiko for induktion af efterfølgende mani og blandingstilstand, skal tillægsbehandling med antidepressiv medicin kun foretages undtagelsesvist ved bipolar lidelse, type I, og efter at andre behandlingsmuligheder er forsøgt. Behandling med antidepressiv medicin må kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin(1863, 2675)

 

Ved sværere depression overvejes ECT, som er ligeså effektivt ved bipolar depression som ved tilbagevendende (unipolar) depression. 

 

Vedligeholdelsesbehandling ved bipolar sygdom 

Vedligeholdelsesbehandling anbefales efter første mani eller blandingstilstand. Behandlingen er mangeårig og kan være livslang. 

 

Lithium er førstevalg, da effekten er bedst dokumenteret(1864, 2675), men der er i dag flere andre behandlingsmuligheder i form af visse typer atypiske antipsykotika (quetiapin, olanzapin) og antiepileptiske midler (valproat, lamotrigin). Rapport fra RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin) anbefaler ved bipolar lidelse, type 1, vedligeholdelse i monoterapi med enten lithium, quetiapin eller aripiprazol, hvis formålet særligt er at forebygge mani . Hvis formålet særligt er at forebygge depression, anbefales lithium, quetiapin eller lamotrigin (2477, 2675). Ved bipolar lidelse, type 2, anbefales lithium, quetiapin eller lamotrigin.  

 

Ofte er kombinationsbehandling nødvendigt, afhængigt af episodesværhedsgrad, episodehyppighed, typen af affektive episoder (mani, blandingstilstand, depression). Den hyppigste grund til kombinationsbehandling er gennembrudsdepression hos patienter i stemningsstabiliserende behandling. Sundhedsstyrelsen har derfor udarbejdet nationale kliniske retningslinjer specifikt for valg af kombinationsbehandling efter gennembrudsdepression

Tilrettelæggelse af vedligeholdelsesbehandling er en opgave for speciallæger i psykiatri. 

 

Adhærens til den medicinske behandling er ofte nedsat. Det er derfor en meget væsentlig del af behandlingen, at understøtte og undersøge, om patienterne tager medicinen som anbefalet. Det anbefales ligeledes regelmæssigt at måle serum-værdier af den ordinerede medicin. 

 

Psykologisk behandling 

Den medicinske behandling bør tidligt i sygdomsforløbet kombineres med psykologisk behandling i form af struktureret gruppepsykoedukation, som har vist betydelig effekt i randomiserede undersøgelser(1865, 1866), om muligt i specialiserede ambulante klinikker for affektive lidelser. Hvis patienten ikke kan deltage i gruppepsykoedukation, bør individuel psykoedukation tilbydes. 

 

Behandling i specialklinikker for affektive lidelser 

Behandling i specialklinikker tidligt i forløbet har vist at bedre langtidssygdomsforløbet betydeligt og i særlig grad ved yngre voksne mellem 18 og 25 år. Klinikkerne tilbyder diagnostik og integreret forebyggende medicinsk og psykologisk behandling for patienter, der debuterer med bipolar lidelse, patienter, hvor sygdommen er vanskelig at behandle (fx rapid cycling med fire eller flere sygdomsepisoeder årligt) og kvinder, der ønsker eller planlægger at blive gravide

 

Se evt. endvidere de nationale kliniske retningslinjerog rapport fra Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS): 

Referencer

1862. Grunze H, Vieta E, Goodwin GM et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute mania. World J Biol Psychiatry. 2009; 10(2):85-116, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19347775 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1863. Grunze H, Vieta E, Goodwin GM et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2010 on the treatment of acute bipolar depression. World J Biol Psychiatry. 2010; 11(2):81-109, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20148751 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1864. Geddes JR, Goodwin GM, Rendell J et al. Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet. 2010; 375(9712):385-95, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20092882 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1865. Colom F, Vieta E, Sanchez-Moreno J et al. Group psychoeducation for stabilised bipolar disorders: 5-year outcome of a randomised clinical trial. Br J Psychiatry. 2009; 194(3):260-5, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19252157 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1866. Colom F, Berk L. Chapter 31: Psychoeducation as a core element of psychological approaches for bipolar disorder. (Book title: "Bipolar Disorder: Clinical and Neurobiological Foundations"). Wiley-Blackwell. 2010; :412-20, http://eu.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd-0470721987.html (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
1868. Sundhedsstyrelsen. Preventive outpatient treatment in affective disorders. Results from a Health Technology Assessment. 2006; , http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2006/CEMTV/Affektive_lidelser/affektive_lidelser_UK.pdf (Lokaliseret 3. juni 2016)
 
2231. Kessing LV, Hansen HV, Hvenegaard A et al. Treatment in a specialised outpatient mood disorder clinic versus standard outpatient treatment in the early course of bipolar disorder: a randomised clinical trial. Br J Psychiatry. 2013; 202(3):212-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23349295 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
2476. Grunze H, Vieta E, Goodwin GM et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2012 on the long-term treatment of bipolar disorder. World J Biol Psychiatry. 2013; 14:154-219, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23480132 (Lokaliseret 8. juni 2016)
 
2477. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for farmakologisk behandling af bipolar lidelse - supplerende vedligeholdelsesbehandling efter depression, 2014. 2014; , http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer/udgivelser/~/media/DEC4CE71644B4ECA9CE871B53958C461.ashx (Lokaliseret 3. juni 2016)
 
2478. Kessing LV; Hansen HV; Christensen EM et al. Do young adults with bipolar disorder benefit from early intervention?. J Affect Disord. 2014; 152-154:403-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24268595 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
2675. RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin). Baggrundsnotat for medicinsk behandling af bipolar lidelse, September 2015. 2015; , http://www.regioner.dk/media/1904/bipolar-depression-bgn-september-2015.pdf (Lokaliseret 15. marts 2017)