Atrieflimren og atrieflagren

Revideret: 11.01.2017

Atrieflimren og atrieflagren er de hyppigste behandlingskrævende arytmier. Atrieflimren er karakteriseret ved ukoordinerede atriale depolariseringer, hvorimod atrieflagren er karakteriseret ved en regelmæssig takykardi, oftest med en atrial frekvens > 300 pr. minut. Begge arytmier kan udløses af feber, tyrotoksikose, anæmi, lungeemboli, akut koronart syndrom og operative indgreb. 

De ses hyppigst hos patienter med arteriel hypertension, hjerteklapsygdom, hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom eller kronisk obstruktiv lungesygdom

 

Atrieflimren inddeles i: 

  • Paroksystisk: Spontane selvlimiterende episoder af atrieflimren med en varighed på sædvanligvis under 7 døgn.
  • Persisterende: Episoder af atrieflimren, der enten varer over 7 døgn eller kræver konvertering for at genetablere sinusrytme.
  • Langvarig persisterende: Atrieflimren, der har varet ≥ 1 år, hvor der alligevel findes indikation for rytmekontrollerende behandling.
  • Permanent: Atrieflimren, som er accepteret af patienten/lægen, og hvor der ikke findes grundlag for forsøg på konvertering til sinusrytme.

Behandlingsvejledning

Behandlingen består af frekvensregulerende farmaka eller antiarytmika samt evt. antitrombotiske midler

En række faktorer vil reducere chancen for at opnå sinusrytme, såsom lang anfaldsvarighed, høj alder, hjertesvigt, tidligere atrieflimren og forstørret venstre atrium. 

Behandlingen tilrettelægges individuelt efter patientens symptomer og risiko for tromboemboli og ud over farmakologisk behandling, kan der foretages DC-konvertering og ablationsbehandling. 

 

Behandlingsstrategier

Konvertering til sinusrytme 

Bedst effekt med DC-konvertering. Ved kort arytmivarighed (< 7 dage) kan flecainid, propafenon, amiodaron eller vernakalant anvendes til konvertering. Anvendelse af vernakalant er forbundet med mindre risiko for proarytmi (arytmi udløst af det antiarytmiske stof, ofte alvorlig) end anvendelse af flecainid og propafenon og hurtigere effekt end amiodaron. 

 

Anfaldsforebyggende behandling 

Anvendes ved paroksystisk eller persisterende atrieflimren, og her kan anvendes β-blokkere, dronedaron, klasse I-antiarytmika og amiodaron. 

β-blokkere skal optitreres forsigtigt ved hjertesvigt. Dronedaron er kontraindiceret ved hjertesvigt, og behandlingen skal ordineres og styres af kardiolog. Flecainid og propafenon er kontraindiceret ved iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og hypertrofi af venstre ventrikel (> 14 mm). 

Behandlingsstart med flecainid, propafenon og sotalol bør ske under indlæggelse med kontinuerlig ekg-overvågning i mindst 2 døgn. Det samme gælder ved dosisøgning. 

Stofferne anvendes individuelt, men ofte startes med β-blokker efterfulgt at klasse I-antiarytmika (flecainid og propafenon) eller amiodaron. 

 

Frekvensregulering 

Anvendes til atrieflimren med hurtig ventrikelaktion. Ved hæmodynamisk instabilitet akut DC-konvertering. Til medikamentel frekvensregulering kan anvendes β-blokker, verapamil, diltiazem samt digoxin. Behandlingen er individuel i forhold til comorbiditet og aktivitetsniveau. 

Digoxin har effekt i hvile, hvorimod effekten aftager under fysisk aktivitet, hvorfor en calciumblokker (verapamil eller diltiazem) eller en β-blokker (ikke sotalol) er mest hensigtsmæssig, evt. i kombination med digoxin. 

Der stiles mod en hjertefrekvens på 60-80 pr. minut i hvile og 90-115 ved moderat fysisk aktivitet. Hos patienter uden betydelige symptomer kan man også acceptere en hvilepuls < 110 pr. minut. I udvalgte tilfælde kan amiodaron anvendes. 

 

Antitrombotisk behandling 

Indikationen for AK-behandling ved atrieflimren afhænger af tilstedeværende risikofaktorer og fremgår af nedenstående skema (tabel 1) og flowchart (figur 1). 

 

Tabel 1. 

Fork. 

Risk factors  

CHA2DS2VASc  

score  

C 

Congestive heart failure/LV dysfunction 

H 

Hypertension 

A 

Age ≥ 75 

D 

Diabetes mellitus 

S 

Stroke/TIA/systemic embolism 

V 

Vascular disease 

A 

Age 65-74 

Sc 

Sex category (female) 

 

Maximum score 

 

9 

 

 

Figur 1. Flowchart til vurdering af indikation for AK-behandling ved atrieflimren. 

 

Flowchart til AK-beh. 

 

Der henvises til Den Nationale Kardiologiske Behandlingsvejledning (NBV) på Dansk Cardiologisk Selskab

På området findes en Behandlingsvejledning fra RADS. Se endvidere Medicinrådet, der fra 1. januar 2017 har overtaget RADS' opgaver. 

 

Indikation for AK-behandling gælder fortsat, selvom patienten er konverteret til sinusrytme eller frekvensreguleret. 

AK-behandling gives enten i form af Warfarin eller Non-vitamin K antikoagulantia (NOAKs). 

 

Ablationsbehandling 

Ved typisk atrieflagren bør radiofrekvensablationsbehandling overvejes, idet succesraten er > 90%. Ved behandlingsrefraktær paroksystisk eller persisterende atrieflimren kan radiofrekvensablation med ablatering omkring lungevenerne overvejes. 70-80% er i sinusrytme efter ca. 1 år, men ofte er det nødvendigt med mere end et ablationsforsøg. Hisablation og pacemaker implantation kan anvendes til ældre patienter med svære symptomer. I forbindelse med hjertekirurgi på anden indikation kan der udføres MAZE-operation (OP for forkammerflimren). 

 

Behandlingsvejledning fra RADS

På området findes en Behandlingsvejledning fra RADS. Se endvidere Medicinrådet, der fra 1. januar 2017 har overtaget RADS' opgaver.