Pneumocystis jirovecii

Revideret: 13.02.2017

Pneumocystis jirovecii forårsager pneumoni (PCP - Pneumocystis pneumoni) og i sjældne tilfælde ekstrapulmonal sygdom hos immundefekte patienter. 

Behandlingsvejledning

Sulfamethoxazol og trimethoprim i kombination er hovedmidlet til forebyggelse og behandling af P. jirovecii-infektioner. 

 

Forebyggelse 

400 mg sulfamethoxazol kombineret med 80 mg trimethoprim dagligt. Dapson, dapson i kombination med pyrimethamin, pentamidininhalation eller atovaquon kan anvendes som alternativ. Se tabel 1 i Præparatvalg. 

 

Behandling 

75-100 mg sulfamethoxazol kombineret med 15-20 mg trimethoprim pr. kg legemsvægt i døgnet fordelt på 4 doser til henholdsvis intravenøs og oral behandling, se Sulfonamider og trimethoprim i kombination.
Behandlingen gives sædvanligvis i 21 dage. 

 

Blandt HIV-smittede skelnes der mellem svær PCP med arteriel ilttension < 9,3 kPa og ikke-svær PCP (arteriel ilttension ≥ 9,3 kPa). 

Ved svær pneumoni gives adjuverende steroidbehandling, prednisolon 40 mg 2 gange dgl. i 5 dage, herefter 40 mg 1 gang dgl. i 5 dage, og til slut 20 mg 1 gang dgl. i 11 dage oralt eller ækvipotent dosis intravenøst. Klinisk randomiserede studier har vist effekt af steroidbehandling ved HIV-relarteret Pneumocystis jirovecii infektion, men der er ikke prospektive studier af adjuverende steroidbehandling ved non-HIV Pneumocystis jirovecii-infektion . Patienter, der allerede er i steroidbehandling af anden årsag, bør fortsætte med steroid under PCP-behandlingen - dog skal dosis justeres svarende til sværhedsgraden af pneumonien, jf. ovenstående.
De vigtigste alternative midler til sulfamethoxazol kombineret med trimethoprim behandling er enten clindamycini kombination med primaquin eller pentamidin i monoterapi. Se tabel 2 i Præparatvalg. 


Andre anvendelsesområder 

Dapson(2006, 2007, 2008, 2009) kan anvendes til primær og sekundær profylakse. Se dosering i tabel 1 og 2 i Præparatvalg. 

 

Præparatvalg 

Uanset sværhedsgrad er sulfamethoxazol kombineret med trimethoprim førstevalg 

Hvis det ikke kan anvendes, så kan clindamycin i kombination med primaquin eller monoterapi med pentamidin bruges ved alle sværhedsgrader. 

Ved let til moderat sværhedsgrad kan dapson i kombination med trimethoprim eller atovaquon også anvendes. 

Det skal bemærkes, at ingen af disse alternativer er lige så effektive som sulfamethoxazol med trimethoprim. 

 

Tabel 1 

 

Primær og sekundær forebyggelse af Pneumocystis jirovecii pneumoni  

 

Dosis 

Første valg  

Sulfamethoxazol med trimethoprim 

 

Sulfamethoxazol 400 mg/trimethoprim 80 mg dgl. 

Alternativer  

Sulfamethoxazol med trimethoprim 

Sulfamethoxazol 800 mg/trimethoprim 160 mg 3 gange ugtl. 

Dapson1 

100 mg dgl. 

Dapson1 i kombination med pyrimethamin1,2 og folsyre 

Dapson 50 mg dgl. og pyrimethamin 50 mg/folsyre 25 mg ugtl. 

Dapson1 i kombination med pyrimethamin1,2 og folsyre 

Dapson 200 mg/pyrimethamin 75 mg/folsyre 25 mg ugtl. 

Pentamidin2 

300 mg hver 4. uge via forstøver 

Atovaquon2 

1.500 mg dgl. 

1Andre anvendelsesområder og dosering. 

2Kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek. 

 

Tabel 2 

 

Behandlingsvejledning for Pneumocystis jirovecii pneumoni  

 

Administrationsvej 

Dosis 

Varighed 

Første valg  

Sulfamethoxazol med trimethoprim 

Oral 

Sulfamethoxazol 100 mg/kg og trimethoprim 20 mg/kg dgl. fordelt på 4 doser. 

21 dage 

Intravenøs 

Sulfamethoxazol 75 mg/kg og trimethoprim 15 mg/kg dgl. fordelt på 4 doser. 

Alternativer  

Clindamycin og primaquin2 

Oral/intravenøs 

Oral 

Clindamycin1 600 mg hver 8. time og primaquin 30 mg dgl. 

21 dage 

Pentamidin2 

Intravenøs 

4 mg/kg dgl. 

21 dage 

Dapson1, 3 og trimethoprim1, 3 

Oral 

Oral 

Dapson 100 mg dgl. og trimethoprim 5 mg/kg hver 8. time 

21 dage 

Atovaquon2, 3 

Oral 

750 mg hver 12. time 

21 dage 

Supplerende behandling  

Methylprednisolon / prednisolon ved pO2 < 9.3 kPa uden ilttilskud 

Oral/intravenøs 

40 mg hver 12. time i 5 dage 

40 mg dgl. fra dag 6 til 10 

20 mg dgl. fra dag 11 til 21 

I alt 21 dage 

  1. Andre anvendelsesområder og dosering.
  2. Kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek.
  3. Anvendes kun ved let til moderat sværhedsgrad af Pneumocystis jirovecii pneumoni (dvs. pO2 > 9.3 kPa uden ilttilskud).

 

Referencer

2004. Medina I, Mills J, Leoung G et al. Oral therapy for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. A controlled trial of trimethoprim-sulfamethoxazole versus trimethoprim-dapsone. N Engl J Med. 1990; 323:776-82, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2392131 (Lokaliseret 20. maj 2016)
 
2005. Safrin S, Finkelstein DM, Feinberg J et al. Comparison of three regimens for treatment of mild to moderate Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a double-blind, randomized trial of oral trimethoprim-sulfamethoxazole, dapsone-trimethoprim, and clindamycin-primaquine. ACTG 108 Study Group. Ann Intern Med. 1996; 124(9):792-802, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8610948 (Lokaliseret 20. maj 2016)
 
2006. Bozzette SA, Finkelstein DM, Spector SA et al. A randomised trial of three antipneumocystis agents in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. NIAID AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med. 1995; 332:693-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7854375 (Lokaliseret 20. maj 2016)
 
2007. Girard PM, Landman R, Gaudebout C et al. Dapsone-pyrimethamine compared with aerosolized pentamidine as primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmosis in HIV infection. The PRIO Study Group. N Engl J Med. 1993; 328:1514-20, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8479488 (Lokaliseret 20. maj 2016)
 
2008. Torres RA, Barr M, Thorn M et al. Randomized trial of dapsone and aerosolized pentamidine for the prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmic encephalitis. Am J Med. 1993; 95(6):573-83, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8018144 (Lokaliseret 20. maj 2016)
 
2009. Opravil M, Hirschel B, Lazzarin A et al. Once-weekly administration of dapsone/pyrimethamine vs. aerosolized pentamidine as combined prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmic encephalitis in human immunodeficiency virusinfected patients. Clin Infect Dis. 1995; 20(3):531-41, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7756472 (Lokaliseret 20. maj 2016)
 
2793. Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. 2016; :May 3, http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf (Lokaliseret 3. juni 2016)
 
3036. Fujikura Y, Manabe T, Kawana A et al. Adjunctive Corticosteroids for Pneumocystis jirovecii Pneumonia in Non-HIV-infected Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Arch Bronconeumol. 2017; 56(2):55-61, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27616706 (Lokaliseret 13. februar 2017)