Alkoholafhængighed

Revideret: 10.11.2017

Ifølge WHO skal 3 af følgende symptomer have været til stede på et tidspunkt inden for det sidste år, for at man kan tale om alkoholafhængighed:
 

  • Et stærkt ønske eller følelse af trang til alkoholindtagelse.
  • Besvær med at kontrollere indtagelsen af alkohol: Efter overskridelsen af et kritisk punkt på ganske få, evt. kun en enkelt genstand, er der nedsat kontrol med det videre drikkeri, ofte fuldstændigt kontroltab.
  • Forekomst af abstinenssymptomer: se senere.
  • Toleransfænomener: Der kræves øget dosis af alkohol for at opnå effekt.
  • Tiltagende indskrænkning i sociale aktiviteter på grund af brug af alkohol: fx problemer i hjemmet, på arbejdet eller i fritiden.
  • Fortsat brug af alkohol på trods af klar viden om de skadelige fysiske og psykiske konsekvenser.

  

Der har ofte været et forstadium, hvor personen har været storforbruger. 

Symptomerne på alkoholafhængighed opstår som regel hurtigt igen, hvis patienten på ny begynder at indtage alkohol, selv efter flere års afholdenhed. De fleste alkoholafhængige må derfor indstille sig på at have et problematisk forhold til alkohol i mange år frem, idet et ønske om at kunne vende tilbage til afslappet alkoholnydelse næppe vil være muligt hos dem, der har været nødt til at søge behandling. Recidiv af alkoholmisbruget optræder hyppigt efter 2-4 måneder. Mange patienter skal opleve et eller flere recidiver, førend de får en klar forståelse af, at de har et alvorligt alkoholproblem. 

Behandlingsvejledning

Grundkonceptet i behandling af alkoholafhængighed svarer til håndtering af andre kroniske lidelser, som fx diabetes. Der er en "akut håndtering" ved alkoholforgiftning. En stabilisering ved behandlingen af abstinenser, og en "livsstilstilpasning" mhp at patienten får et liv med mindst mulig alkohol. 

Alle 3 faser skal adresseres sufficient. Fx er en insufficient abstinensbehandling en forløber for, at patienten genoptager sit alkoholforbrug (for at dæmpe abstinenserne), og derudover kan krampetærskelen sænkes. 

Det er vigtigt at få patienterne undersøgt for co-morbide tilstande. De optræder hyppigt, dels somatiske og dels psykiske (især depression, angst og personlighedsforstyrrelser). Psykisk sygdom besværliggør behandlingen af afhængighed og skal behandles sideløbende. Det er vigtigt at erkende, at behandlingen af den co-morbide tilstand hyppigt ikke er nok, når der er tale om afhængighed. Men hvis den ko-morbide tilstand ikke bringes under kontrol, er risikoen for recidiv betydeligt større. De bedste behandlingsresultater opnås, hvis behandleren mestrer behandlingen af både den psykiske lidelse og alkoholtilstanden (National Klinisk Retningslinje: Udredning og behandling af personer med samtidig alkoholafhængighed og psykisk lidelse). 

Livsstilstilpasningen af afhængigheden består af et forløb med en struktureret terapiform, fx kognitiv adfærdsterapi. Behandlingen må som hovedregel forventes at vare 1-2 år. 

Nogle patienter er glade for selvhjælpsgrupper, som både findes i det offentlige behandlingsregi, og i form af Anonyme Alkoholikere. 

Hvis det lykkes at holde patienten recidivfri i et år, samtidig med at patientens sociale, fysiske og psykiske tilstand rettes op, er prognosen i forhold til recidivfrihed som regel god. 

Den farmakologiske behandling af alkoholafhængighedssyndromet omhandler den akutte behandling af følgetilstande (abstinenser) og den forebyggende behandling med disulfiram og midler, der nedsætter trangen til alkohol (anticravingmidler). Patienter der i starten ønsker at være "sikre på" ikke at få tilbagefald, kan tilbydes disulfiram. Samtidigt bør patienterne informeres om anden medicinsk behandling af alkoholafhængighed. Normal praksis er kun at give et anticravingmiddel ad gangen. Hos særligt dårlige patienter hvor man må mistænke insufficient kostindtagelse over længere tid kan det overvejes at supplere med thiamin tabletter og B-combin forte.  

 

Præparatvalg

Sundhedsstyrelsen har i marts 2017 udsendt et tillæg til de Nationale kliniske retningslinjer for behandling af alkoholafhængighed . I tillægget tages der stilling til, hvordan de 4 godkendte lægemidler til behandling af alkoholafhængighed (accamprosat, disulfiram, nalmefen og naltroxen) indbyrdes forholder sig til hinanden for personer, som ønsker afholdenhed/reduktion af alkoholforbrug. 

Det slås fast, at medikamentel behandling skal gives sammen med struktureret samtalebehandling. 

Der er kun svag evidens for forslagene i vejledningen.  

  • Alkoholafhængige der ønsker længerevarende afholdenhed, bør tilbydes accamprosat eller naltrexon.
  • Alkoholafhængige der ønsker længerevarende afholdenhed, bør tilbydes accamprosat eller naltrexon før disulfiram.
  • Alkoholafhængige der ønsker reduktion i alkoholforbruget, bør tilbydes naltrexon i stedet for accamprosat eller nalmefen.

Målgruppen for personer, der ønsker fortsat brug af alkohol, vil være alkoholafhængige med rimelige sociale og arbejdsmæssige forhold. 

 

Stoffer der modvirker alkoholtrang 

Acamprosat. Langvarig alkoholindtagelse medfører en nedregulering af GABA-systemet med potentielt øget rastløshed til følge. Accamprosat stimulerer GABA-systemet og har desuden en specifik hæmmede virkning på NMDA receptoren. 

Acamprosat er mest velegnet, hvis storforbruget er startet efter 30 års alderen, og især hvis patienten ved siden af sit overforbrug af alkohol har en personlighed med ængstelige træk. 

Der foreligger placebokontrollerede studier med omkring 4000 deltagende patienter, og stoffet har dokumenteret effekt på følgende effektmål: 

  • Total afholdenhed
  • Antal afholdende dage
  • Varighed af afholdenhed
  • Fastholdelse i behandling.

Prædiktive faktorer for positivt behandlingsresultat er stor grad af trang og samtidige angstsymptomer. Stoffet kan tilbydes patienter, der er i behandling for alkoholafhængighed, og gives op til 1 år. Som med andre psykofarmaka bør man aftale en aftrapning med patienten. Behandling kan starte umiddelbart efter afrusning. 

Det bør på forhånd nøje drøftes med patienterne, om de er villige til at følge behandlingen. Det kan anbefales at supplere acamprosat med disulfiram, idet det er vist, at en kombination af stofferne er mere effektiv end hver af stofferne for sig (186, 270)

 

Naltrexon er en opioidantagonist, der ophæver effekten af de af alkohol frigjorte endorfiner og dermed reducerer alkohols belønningseffekt. Et Cochrane review fra 2010 viste, at naltrexon reducerede risikoen for recidiv og var med til at fastholde patienterne i behandling. Endvidere nedsætter naltrexon antal dage med stor alkoholindtagelse og craving. Det er uklart, om naltrexon har effekt i langtidsbehandling. Naltrexon synes mest effektivt til behandling af patienter med tidlig debut, dvs. før det 25. år, af alkoholafhængighedssymptomer, samtidigt med, at der ofte er en mere tydelig familiær disposition hos denne gruppe patienter. 

Det er vigtigt, at ordinerende læge er opmærksom på eventuelt brug/misbrug af opioider (også i form af codein), idet naltrexon vil udløse abstinenssymptomer i sådanne tilfælde. Hos personer i substitutionsbehandling med methadon eller buprenorphin vil naltrexon ikke være en mulighed. Patienten bør bære et kort på sig, der anfører, at vedkommende er i naltrexonbehandling. 

 

Nalmefen påvirker ligeledes det centrale opioidsystem. Det er en antagonist til my- og delta-receptoren og en partiel agonist på kappareceptoren. Det inddrager således flere af opioidreceptorerne end naltrexon i sin virkningsprofil. Nalmefen er ikke beskrevet som potentielt hepatotoksisk.  

Patienten bør bære et kort på sig, der anfører, at vedkommende har fået ordineret nalmefen og kan være under påvirkning af stoffet. Det bør desuden sikres, at patienten er klar over vigtigheden af at oplyse tidspunktet for sidste indtag af nalmefen, hvis behandling med opioid bliver nødvendig.  

 

Disulfiram 

Disulfiram er en enzymhæmmer, der hæmmer alkohols nedbrydning på overgangen fra acetaldehyd til eddikesyre. Hvis der drikkes alkohol, fremkaldes en akut acetaldehydforgiftning. Der er store individuelle forskelle i tolerancen, ligesom størrelsen af disulfiramdosis har betydning. Ved normal disulfiramdosering er ca. 2 g alkohol nok til at udløse en let, men mærkbar reaktion. Reaktion kan dog ses efter indtagelse af mindre end 2 g alkohol. 

Forsigtighed ved fremskreden leverlidelse. Behandlingen skal opvejes mod den leverlidelse, der er forårsaget, og evt. forværres, af et aktivt alkoholmisbrug. 

Disulfiram er kun indiceret hos patienter, som ønsker afholdenhed. Hvis dette holdes for øje, bliver disulfiram mere opfattet som en støtte end en "frihedsberøvelse". Patienter med alkoholafhængighed kan som regel slippe disulfiram gradvis efter ca. 1 år, men mange ønsker at fortsætte i længere tid af hensyn til deres personlige tryghedsfølelse. Andre tager stoffet i perioder, hvor de skønner faren for tilbagefald øget. 

Virkning af alkohol efter indtagelse af disulfiram. Ved svag reaktion forekommer ansigtsrødme, hjertebanken, pulsacceleration, hurtig respiration, pulserende hovedpine. Ved middel reaktion forekommer kvalme, opkastning, bleghed, hypotension. Ved kraftig reaktion forekommer besvimelse, stærkt blodtryksfald og kollaps, i sjældne tilfælde hjertestop. 

Behandling af kraftig reaktion er lejring med hovedet lavt. I tilfælde af truende kredsløbskollaps, blodtryksfald mv. gives tillige dopamin i.v. Lettere reaktioner afsvækkes af antihistaminika

Der foreligger kun få randomiserede studier over stoffets effektivitet, men konklusionen er, at skal det gives, bør det være under kontrollerede former. 

 

Psykofarmaka 

De første måneder af afhængighedsbehandlingen er medikamentel støtte med psykofarmaka ofte nødvendig. Det er vigtigt at undgå vanedannende stoffer. Brug af antipsykotika i beskedne doser er ofte tilstrækkeligt, evt. kan forsøges med buspiron. For at overgangen i abstinensfasen fra anxiolytika til antipsykotika skal blive ukompliceret, kan man optrappe en beskeden dosis af antipsykotika samtidig med nedtrapningen af anxiolytika. Patienterne har sidenhen mindre besvær ved at slippe den medikamentelle behandling, når tilstanden er bedret. 

 

SSRI 

Selvom serotoninsystemet er involveret i alkoholafhængighed, er der i dag ingen dokumentation for effekt af SSRI på selve alkoholafhængigheden. Derimod er stofferne effektive til behandling af depression og angst, som er hyppige ledsagefænomener hos alkoholafhængige, og præparaterne tåles godt af disse patienter. 

 

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion

 

Kontraindikationer ved nedsat leverfunktion 

Acamprosat 

Ikke kontraindiceret ved nedsat leverfunktion. 

Disulfiram 

Ikke kontraindiceret ved nedsat leverfunktion. 

Nalmefen 

Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion (Child-Pugh C). 

Naltrexon 

Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion. 

 

Kontraindikationer ved nedsat nyrefunktion 

Acamprosat 

Kontraindiceret ved stærkt nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min). 

Disulfiram 

Ikke kontraindiceret ved nedsat nyrefunktion. 

Nalmefen 

Kontraindiceret ved stærkt nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min 

Naltrexon 

Kontraindiceret ved stærkt nedsat nyrefunktion. 

Se i øvrigt præparatbeskrivelserne. 

 

Graviditet

Alkohol er vist at have en klar teratogen effekt. Stofferne til behandling af alkoholafhængighed anbefales generelt ikke til gravide. I den kliniske hverdag må man derfor opveje de to risici over for hinanden. 

Hvis den gravide tidligere har været i farmakologisk behandling for alkoholafhængighed med god effekt, og hvis det har vist sig, at seponering af stofferne har medført recidiv, bør den farmakologiske behandling anbefales at fortsætte efter en grundig orientering om fordele og ulemper ved behandlingen. 

Ligeledes bør det overvejes, at starte medikamentel behandling hos patienter med et nyopstået alkoholafhængighedssyndrom som uundgåeligt er forbundet med indtagelse af store doser alkohol ved recidiv, idet recidiver er forventelige i et behandlingsforløb. Evt. henvises patienten til et specialforløb i svangreambulatorie. 

 

Tilskud

Klausuleret tilskud til acamprosat som supplement til samtalebehandling hos alkoholafhængige, der ønsker afholdenhed. For de patienter, der opfylder klausulen, påtegnes recepten med ordet "klausul". 

 

Enkelttilskud til naltrexon vil normalt kunne gives, hvis behandlingen er en del af et omfattende behandlingsprogram mod alkoholisme for at reducere risikoen for tilbagefald og som støttebehandling ved afholdenhed. Behandlingsprogrammet skal kort beskrives i ansøgningen. 

Referencer

270. NICE. Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence (CG115). 2011; , https://www.nice.org.uk/guidance/cg115 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1860. Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S et al. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21154349 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
2222. Gual A, He Y, Torup L et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, efficacy study of nalmefene, as-needed use, in patients with alcohol dependence. Eur Neuropsychopharmacol. 2013; 23(11):1432-42, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23562264 (Lokaliseret 16. juni 2017)
 
3116. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af alkoholafhængighed. 2015; , https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/~/media/DA9C87FC4B3F490E8C480B5E692F125E.ashx (Lokaliseret 14. juni 2017)
 
3117. Sundhedsstyrelsen. Tillæg til den Nationale Kliniske retningslinje for behandling af alkoholafhængighed: Valg af farmakologisk behandling. 2017; , https://www.sst.dk/da/udgivelser/2017/~/media/CF2D4EA370AD437DA2D616EEBCFE50C8.ashx (Lokaliseret 14. juni 2017)