Astma hos børn

Revideret: 08.02.2017

Knap halvdelen af en fødselsårgang får astmasymptomer i forbindelse med luftvejsinfektioner, men hos størstedelen (60%) forsvinder symptomerne spontant inden 3-års-alderen. Flertallet af børn der fortsætter med at have symptomer efter 3-års-alderen, har astma.
Risikofaktorer for persisterende astma er; lungesymptomer i perioder uden øvre luftvejsinfektion, hyppige symptomer, atopi, og astma hos en eller begge forældre.
Astma hos børn viser sig typisk ved gentagne perioder med besværet, eventuelt pibende vejrtrækning med forlænget ekspirium og hoste - ofte provokeret eller forværret i relation til øvre luftvejsinfektioner.
Hos større børn er påvisning af en variation i lungefunktionen på mere end 15% i Peak Flow (PEF) næsten diagnostisk for astma. Stigning i FEV1 på mere end 12% efter inhalation af en β2-agonist underbygger astmadiagnosen. Behandlingsforsøg med inhalationssteroid må ofte anvendes som diagnostisk redskab. Barnet behandles med en moderat dosis inhalationssteroid i 6-8 uger. Bedring af lungefunktion eller symptombedring under behandlingen og forværring efter ophør er karakteristisk for astma.
Hos småbørn baseres diagnosen oftest på en klinisk vurdering, da lungefunktionsmålinger ikke er pålidelige hos børn yngre end 6 år. 

Behandlingsvejledning

Børn op til 5 år
Både fast behandling med inhalationssteroid og leukotrienreceptorantagonist har vist klinisk effekt, men effekten af inhalationssteroid er generelt større. 

 

Intermitterende behandling med β2-agonist ved symptomer har kun marginal effekt. Intermitterende behandling med ICS har ingen dokumenteret betydende effekt på symptomer mellem de akutte perioder, men kan forkorte varigheden af de intermitterende akutte forværringer af symptomer, hvis behandlingen startes tidligt i forværringen. 

 

Sandsynligheden for en god effekt af fast behandling er større, jo flere symptomer barnet har og effekten er mindst hos børn, der kun har symptomer i forbindelse med forkølelser. I sidstnævnte gruppe fandt en nylig meta-analyse ingen effekt af leukotrien-receptorantagonister

 

Alle børn med symptomer mellem akutte episoder bør have fast behandling. 

Desuden kan fast behandling med inhalationssteroid (2-400 mikrogram) forsøges ved: 

  • en meget svær akut episode
  • to mindre svære akutte episoder inden for en 3-måneders periode
  • 3 akutte episoder inden for en 6-måneders periode.

Når symptomerne har været under kontrol i 2-3 måneder, kan dosis gradvist forsøges reduceret. 

 

Børn over 5 år
Hjørnestenen i medicinsk behandling af astma hos børn > 5 år er fast behandling med inhalationssteroid samt inhaleret β2-agonist ved behov og profylaktisk før anstrengelse
Ved nydiagnosticeret astma foreslås, at begynde med en moderat daglig dosis inhalationssteroid (2-400 mikrogram) i en periode på 2-3 måneder for at reducere luftvejsinflammationen. Effekten monitoreres ved spirometri, dagbogsregistreringer af symptomer og behov for β2-agonist samt hjemme peakflow. Størstedelen opnår optimal astmakontrol (normal lungefunktion (FEV1 > 90% af den forventede værdi), symptomfrihed, normalt aktivitetsniveau og ingen/ringe behov for p.n. β2-agonist). Er optimal kontrol opnået, reduceres dosis af inhalationssteroid gradvist til den mindste dosis, der kan opretholde optimal kontrol. 

 

Monitorering og kontrol 

Spirometri, inhalationsteknik samt dagbogsoptegnelser over symptomer, aktivitetsniveau og behovet for korttidsvirkende β2-agonist og Peak-Flow bør vurderes mindst én gang pr. år mhp. eventuel behandlingsjustering.
Barnets højde bør måles ca. en gang årligt under behandling med inhaleret steroid. Børn med astma har ofte en langsom vækst/forsinket pubertet. Dette ses også hos børn som ikke får inhalationssteroid. 

 

Suboptimal astmakontrol 

Opnås optimal astmakontrol ikke, bør man, før man ændrer medicinsk behandling, tjekke compliance og barnets inhalationsteknik, da disse faktorer udgør de hyppigste årsager til utilstrækkelig effekt af behandlingen. Hyppigheden af ukorrekt inhalationsteknik er ikke bedret over de sidste 50 år. Man bør tillige gennemgå patientens miljø med henblik på reduktion/fjernelse af uhensigtsmæssige faktorer (allergener, aktiv og passiv rygning mm.) samt overveje aldersrelevante differentialdiagnoser.
Lungedeponeringen af inhaleret medicin er lavere hos børn, og metabolismen af astmamidler er hurtigere end hos voksne. 


Medikamentelt kan forskellige muligheder prøves: 

  • Behandlingen med den initiale dosis inhalationssteroid fortsættes i længere tid, da virkningen af en behandling øges, jo længere tid behandlingen tages.
  • Skift til kombinations præparat med inhalationssteroid og langtidsvirkende β2-agonist.
  • Leukotrienreceptorantagonist tillægges (ikke til børn under 6 måneder).
  • Langtidsvirkende β2-agonist tillægges (ikke til børn under 6 år).
  • Dosis af inhalationssteroid øges og eventuelt fordeles døgndosis over flere doser.


Der findes få videnskabelige sammenligninger af hvilket af de forskellige tiltag, der vil være at foretrække som førstevalg. 

 

Ved de sværeste tilfælde af børneastma, hvor behandling med inhalationssteroid som monoterapi ikke er tilstrækkelig, anbefaler danske børneastma guidelines behandling med langtidsvirkende β2-agonist i kombination med inhalationssteroid (kombinationspræparater). Denne behandling bør ske i samarbejde med pædiater. 

Akutte forværringer i hjemmet 

Familien bør instrueres i, hvordan den skal forholde sig i tilfælde af akutte forværringer (en skriftlig handlingsplan).
Der anbefales øget brug af inhaleret β2-agonist ved at øge antallet af inhalationer pr. dag til 3-4 gange daglig i 2-4 uger, evt. med tillæg af prednisolon. Kombinationsbehandling med formoterol og budesonid i sådanne situationer er også vist at reducere antallet af svære eksacerbationer. 

 

Behandling af akut svær astma på sygehus 

  1. Fugtet ilt på maske (8-10 l/min.).
  2. β2-agonist i forstøver: Terbutalin 5 mg eller salbutamol 2,5 mg. Inhalationsvæsken blandes med isotonisk NaCl til volumen på 3-4 ml. Gives initialt 2-3 gange den første time afhængigt af den kliniske effekt. Forstøverflow 8 l/min.
  3. Oralt prednisolon. Startdosis 1-2 mg/kg legemsvægt (højst 50 mg). Til den medtagne patient, som har behov for umiddelbar etablering af i.v. adgang, gives i stedet methylprednisolon i.v.: Startdosis 2 mg/kg legemsvægt. Efter 6 timer: 1 mg/kg legemsvægt hver 6. time. Når oral behandling er mulig, erstattes med oral prednisolon. Dosis: 1-2 mg/kg legemsvægt/døgn fordelt på 2-3 doser.
  4. Er der ikke tilstrækkelig effekt af ovennævnte, gentages inhalation med β2-agonist eller β2-agonist blandet med ipratropiumbromid: Dosis: 0,25 mg inhalationsvæske hver 3.-4. time (alle aldersgrupper).
  5. Ved utilstrækkelig effekt, eller hvis barnet kæmper mod inhalationsmasken gives β2-agonist i.v. 2 mikrogram/kg legemsvægt i løbet af 5 min. Vedligeholdelsesdosis: 5 mikrogram/kg legemsvægt/time.
  6. Ved forsat dårligt behandlingsrespons gives intravenøs infusion af magnesiumsulfat 0,1 mmol/kg legemsvægt, som i fortyndet form gives over 20 minutter og kan gentages en gang ved effekt, efter forudgående måling af serum magnesium, som ikke bør overstige 2,0 mmol. Behandlingen skal foregå under ekg-overvågning og monitorering af blodtryk.

 

Børn i behandling for svære akutte eksacerbationer bør monitoreres nøje med hensyn til blandt andet respirationsfrekvens, puls, pCO2, O2-saturation og elektrolytstatus.
Ved et let anfald er pCO2 under 5,3 kPa og O2-saturation > 92%. Der kræves særlig opmærksomhed, hvis pCO2 stiger til > 5,3 kPa og O2-saturation falder til under 92%. 

Inhalatorer til børn 

Inhalationsspray. De fleste børn fra omkring 8-års-alderen kan anvende en inhalationsspray efter meget grundig instruktion. 

Pulverinhalatorer. Inhalationsflow skal i alle pulverinhalatorer være så højt som muligt.
Ved anvendelse af steroid anbefales mundskylning eller indtagelse af mad umiddelbart efter inhalationen.
Spacersystemer. Affyr dosis, når masken er sat om barnets mund. En dosisaffyring skal efterfølges af 5-10 vejrtrækninger hos barnet.
Hvis der anvendes ansigtsmaske ved administrationen, bør barnets ansigt aftørres efter inhalationen for at fjerne rester af steroid fra huden.
Forstøvere. Normalt skal man anvende ca. 3 gange så høj dosis som via en spacer for at få samme kliniske effekt. Hvis der anvendes ansigtsmaske, bør barnets ansigt tørres af efter inhalationen for at fjerne steroidrester.

Tabel 6: Valg af inhalationsbehandling af børn i forskellige aldersgrupper. 

 

Inhalator  

 

Alder  

 

Lægemidler  

 

Optimal teknik  

 

Problemer  

Inhalationsspray 

Børn > 7 år 

Alle astmamidler 

undtagen steroider 

med høj oral bio- 

tilgængelighed så 

som beclomethason- 

dipropionat. 

Tidlig affyring under en langsom (30 l/min.) dyb inhalation, hvorefter vejret skal holdes i 10 sek. 

Koordinering af affyring og inhalation.
Freonindhold giver kuldefornemmelse, som kan påvirke inspirationen. 

Langsom inhalation er vanskelig. 

Autohaler 

Børn > 7 år 

Alle astmamidler 

undtagen steroider 

med høj oral bio- 

tilgængelighed så 

som beclomethason- 

dipropionat. 

Langsom (30 l/min.) dyb inhalation, hvorefter vejret skal holdes i 10 sek. 

Langsom inhalation er vanskelig. 

Pulverinhalator 

Børn > 5 år 

Alle astmamidler 

undtagen steroider 

med høj oral bio- 

tilgængelighed så 

som beclomethason- 

dipropionat. 

Højt inhalationsflow (mindste effektive flow varierer med inhalatortype). 

Manglende effekt, hvis barnet ekspirerer gennem inhalatoren. 

Spacersystem 

A) Børn ≤ 4 år 

(+ ansigtsmaske)

B) Børn 4-5 år 

(- ansigtsmaske) 

Alle astmamidler 

Langsom dyb inhalation (30 l/min.) eller almindelig langsom tidal-ånding umiddelbart efter affyring.
Kun affyring af én dosis pr. inhalation. 

Fylder meget.
Statisk elektricitet, fx efter rengøring, nedsætter effekten. 

Forstøver 

Børn < 2 år som ikke kan bruge andre inhalatorer 

Alle astmamidler 

(højt forstøver- 

inhalationsflow 

skal anvendes 

til steroider).
Ultralydsforstøvere 

kan ikke anvendes 

til steroider. 

Tidal-ånding.
Tætsluttende ansigtsmaske. 

Dyrt, tidskrævende og fylder meget.
Svær at håndtere.
Virkningen kan ændre sig med tiden. 

 

Bivirkninger 

Daglige doser af inhalationssteroid > 200 mikrogram kan påvirke barnets vækst i en periode lige efter behandlingens start. Børnenes højde som voksne bliver som regel normal - selv efter behandling i mere end 10 år med inhalationssteroid. Et enkelt studie har dog fundet, at børn der starter langvarig behandling med 400 µg/dag i alderen 6-10 år, havde en reduktion i voksenhøjden på 1 cm. Systemisk steroid har en negativ effekt på knoglerne og øger risikoen for fraktur. Behandling med inhalationssteroid giver imidlertid ikke anledning til osteoporose eller øget risiko for fraktur. 

Risikoen for klinisk betydende systemiske bivirkninger ved langvarig anvendelse af daglige doser inhalationssteroider > 400 mikrogram er ikke undersøgt. 

Referencer

2676. RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin). Behandlingsvejledning for Astma hos børn. 2015; , http://www.regioner.dk/media/1884/astma-behandlingsvejledning-marts-15.pdf (Lokaliseret 15. marts 2017)
 
2761. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE et al. Leukotriene receptor antagonists as maintenance and intermittent therapy for episodic viral wheeze in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 10, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26482324 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
3025. Sanchis J, Gich I, Pedersen S. Systematic review of errors in inhaler use: Has patient technique improved over time?. Chest. 2016; 150(2):394-406, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27060726 (Lokaliseret 15. juni 2017)