Hypovolæmisk shock (shockbehandling)

Revideret: 01.03.2017

Hypovolæmisk shock skyldes tab af væske eller blod fra karbanen og/eller omfordeling af blodvolumet.  

Kliniske tegn 

De kliniske tegn på hypovolæmisk shock domineres af kompensatoriske mekanismer for at opretholde hjertets minutvolumen: 

  • Hjertefrekvensen og myokardiets kontraktilitet øges.
  • Arteriolekontraktion omfordeler kredsløbet, hvorved perfusionen til livsvigtige organer som hjerne, hjerte, lever og diafragma søges bevaret.
  • Venekonstriktion reducerer det venøse systems kapacitet og opretholder/øger hjertets preload.
  • Interstitiel væske rekrutteres ved øget lymfedrænage og ved regulering af det parakapillære kredsløb.

 

Blodtryksfald optræder først, når det centrale blodvolumen er reduceret med 30% og er ofte ledsaget af et paradokst fald i hjertefrekvensen. 

 

De første kliniske tegn på hypovolæmisk shock er bleg og kølig hudhud, som evt. er marmoreret. Pulsamplituden formindskes, og pulsen føles svag. Med faldende hjerteminutvolumen opstår bevidsthedspåvirkning, nyresvigt samt lever- og tarmiskæmi. 

Behandlingsvejledning

Hurtig genopretning af ilttransporten med O2-terapi og af det cirkulerende blodvolumen ved intravenøs infusion af elektrolytopløsninger og evt. blodprodukter til normalisering af markører for flow. 

Initiale behandlingsmål 

Systolisk blodtryk > 85 mmHg, puls 60-100 pr. min., timediureser 0,5 ml/kg, lactat < 3 mmol/l, arteriel oxygensaturation > 92% og rimelig perifer perfusion.  

Midler til at opnå terapimålene 

  1. Initial behandling af hypovolæmi bør foregå med krystalloid opløsninger som isotonisk natriumchlorid eller Ringer-lactat/acetat. Metaanalyser har ikke kunnet vise forbedret overlevelse ved anvendelsen af kolloid til væskeresuscitation, tværtimod øger hydroxyethylstivelse dødeligheden blandt kritisk syge patienter. Ved pågående blødning anbefales tidlig blodkomponentterapi.
  2. Kontrollérbar blødning erstattes primært med krystalloider svarende til 2-3 ml/ml blodtab. Erytrocytsuspension gives ved hæmoglobinkoncentration < 4,3 mmol/l (< 5,0 hos kronisk hjertesyge og < 5,6 hos akut hjertesyge patienter ). De øvrige blodkomponenter indgives vejledt af koagulationsanalyse.
  3. Ukontrollérbar blødning: Balanceret blodkomponentterapi med erytrocytsuspension, frisk frosset plasma og poolet trombocytkoncentrat, fx. i forholdet 3:3:1. Krystalloider anvendes i beskedent omfang og kun, indtil blodkomponentterapi kan etableres. Målsætning ved transfusion ved pågående blødning er hæmoglobinkoncentration på 5-6 mmol/l.
  4. Ved manifest shock kan der opstå vasoplegi eller myokardieiskæmi, og derfor kan det også være indiceret at behandle med sympatomimetika. Normovolæmi skal tilstræbes ved vasoaktivbehandling.

Monitorering 

Hudtemperatur, kapillær genfyldning, blodtryk, puls, kontinuerlig ekg og oxygensaturation, arteriel pH, PaO2 og lactat, timediureser evt. med måling af centralt venøst tryk (CVP) og iltsaturation (ScvO2). For såvel CVP som ScvO2 er ændringer under pågående behandling vigtigere end de absolutte værdier. 

Brandsårsshock 

Patienter med udbredte, dybe brandsår (mere end 15% af legemsoverfladen hos voksne eller 10% hos børn) har en betydelig øget risiko for udvikling af hypovolæmisk shock allerede inden for de første 24 timer. Behandlingen opdeles i 3 faser: 

Fase 1. (0-48 timer)
Tiltagende universel kapillærlækage med et stort tab af vand, elektrolytter og albumin. Denne kapillærlækage mindskes efter 24 timer. Primær væskeresuscitation er afgørende og skal institueres straks efter patientens ankomst til sygehuset. 

Til voksne: 2-4 ml Ringer-lactat eller Ringer-acetat/kg legemsvægt/procent forbrænding/24 timer. Halvdelen af det beregnede væskevolumen gives over de første 8 timer, resten over de resterende 16 timer. Kolloider har ingen fordele frem for krystalloider i forebyggelsen af brandsårsshock.
Monitorering af tilstrækkelig væskesubstitution: Timediureser 0,5 ml/kg legemsvægt/time, plasma-lactat < 3 mmol og ScvO2 > 70%. 

Fase 2. (2.-7. døgn)
Efter 48 timer, dvs. efter shockfasens ophør, ændres væskebehandlingen til primært at dække behov for energi, bedst i form af oral indgift eller sondeernæring. 

Fase 3. (> 7. døgn)
Fasen kan være domineret af sepsis og multiorgansvigt pga. nosokomielle infektioner fra hud, lunger og i.v. katetre. 

Referencer

2907. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje om indikation for transfusion med blodkomponenter. 2014; , https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2014/~/media/EEA1EA90C15E4A97B9E786D2850B3664.ashx (Lokaliseret 6. juni 2016)