Kvalme og opkastning

Revideret: 28.02.2017

Kvalme og opkastning er hyppige symptomer ved en lang række tilstande, sygdomme og behandlinger. Den tilgrundliggende årsag vil have betydning for valget af antiemetisk behandling. 

 

Neuropatologien ved kvalme og opkastning 

Neuropatologien ved opkastning er veldokumenteret og flere neurotransmittere og receptorer, fx dopamin (D2), muskarin kolinerge, histamin (H1), serotonin (5-HT3) og substans P (NK1), er involverede. Kvalme kan opstå forud for opkastning, men ofte forekommer kvalme alene. Kompleksiteten i neuropatologien ved kvalme involverer bl.a. de ovenfor nævnte neurotransmittere og receptorer, men er langt fra klarlagt. Neuroreceptorerne er lokaliseret både centralt og perifert.  

 

Perifert har tyndtarmen samt afferente vagusneuroner betydning, og centralt er det specielt områder i medulla oblongata og hjernestammen (centrale del af opkastnings-refleksbuen), der gør sig gældende. De centrale dele ligger uden for blod-hjernebarrieren og er påvirkelige af såvel spinalvæsken, input fra de afferente vagusneuroner samt blodbårne emetiske stimuli. Endvidere modtages de emetiske stimuli fra cerebrale cortex og vestibularapparatet. 

 

Årsager til kvalme og opkastning 

De udløsende årsager til kvalme og opkastning er multiple. Kvalme og opkastning kan ses i forbindelse med en lang række tilstande, herunder; sygdomme/forstyrrelser i mave-tarmkanalen (fx infektion, obstipation, obstruktion, motilitetsforstyrrelser og dyspepsi); ved sygdomme i det indre øre (fx morbus Menière og neuritis vestibularis); generelt ved systemiske infektionssygdomme; i forbindelse med elektrolyt- og metaboliske forstyrrelser; ved cerebral påvirkning (fx øget intrakranielt tryk og migræne); ved psykisk lidelse, forgiftninger, transport/kørsel samt ved graviditet. Endvidere kan en lang række lægemidler udløse kvalme og opkastning, herunder det af kemoterapi udløste karakteristiske symptombillede kemoterapi-induceret kvalme og opkastning. Et andet veldefineret eksempel er postoperativ kvalme og opkastning udløst af anæstesi. Endelig skal nævnes, at strålebehandling, specielt når en del af øvre abdomen/tyndtarmen bliver bestrålet, også kan medføre kvalme og opkastning. 

 

Udredning 

Kvalme og opkastning er ofte ledsagesymptomer til en underliggende tilstand/sygdom. En grundig anamnese og supplerende diagnostiske undersøgelser vil i nogle tilfælde afdække den tilgrundliggende årsag, men i mange tilfælde findes ingen underliggende årsag, herunder i den store gruppe af patienter med funktionel dyspepsi.  

 

Behandlingsvejledning

Behandlingen rettes mod den udløsende årsag. Symptomatisk behandling kan være relevant i nogle tilfælde, ligesom forebyggende behandling kan være indiceret, fx i forbindelse med kemoterapi, strålebehandling og anæstesi. 

 

Vestibulært udløst
Vestibulært udløst kvalme forebygges og behandles bedst med antihistaminer (cinnarizin, cyclizin, meclozin eller promethazin) samt for transportsyges vedkommende, hyoscin. Se endvidere Midler mod transportsyge.

Migræneudløst
Migræneudløst kvalme og opkastning behandles bedst med domperidon eller metoclopramid, som også er værdifulde til at opnå en bedre effekt af orale analgetika, fordi ventrikeltømningen accelereres. 


Gastro-intestinal udløsende årsag
Ved kvalme og opkastning som led i gastro-intestinale sygdomme kan metoclopramid og domperidon anvendes, dog ikke ved manifest mekanisk ileus, hvor stoffer med prokinetisk effekt kan medføre smerter.

Medikamentelt udløst
En del lægemidler udløser kvalme og opkastning efter kort tids brug, fx cytostatika, opioider, ergotamin, bromocriptin, theophyllin, salicylater og NSAID. Andre lægemidler, herunder digoxin, antibiotika og hormonale kontraceptiva, forårsager typisk først kvalme efter længere tids brug. Opioider udløser ofte kvalme og opkastning, og symptomerne er mest udtalte ved behandlingsstart, ved dosisøgning eller skift til andet opioid (opioidrotation). Metoclopramid eller domperidon anbefales til opioidudløst kvalme. Såfremt kvalme og opkastning er vedvarende, seponeres eller erstattes det udløsende præparat, hvis muligt.

Kemoterapi- og stråleterapi-induceret kvalme og opkastning 

Der findes evidensbaserede guidelines for forebyggelse og behandling af kvalme og opkastning som følge af strålebehandling og kemoterapi. Se evt. MASCC Antiemetic Guidelines

Forløbet af kemoterapi-induceret kvalme og opkastning kan opdeles i en akut fase (0-24 timer efter kemoterapi) og en sen fase (25-120 timer efter kemoterapi). Valg af antiemetika afhænger dels af fase, dels af det emetogene potentiale (tilbøjeligheden til at udløse opkastning) af det givne kemoterapeutikum . Alt efter det emetogene potentiale bør antiemetika gives forud for kemoterapi og herefter fortsætte i en periode. Dopamin-receptorantagonister, serotonin-receptorantagonister, glukokortikoider og neurokinin-receptorantagonister har effekt i den akutte fase, og i senfasen har de to sidstnævnte samt serotonin-receptorantagonisten palonosetron også effekt. Oftest gives kombinationsbehandling. Administrationsformen, (p.o. eller i.v.), har ikke indflydelse på behandlingens effektivitet. 

Forventningskvalme, som kan opstå hos patienter, der tidligere er behandlet med kemoterapi, kan behandles kortvarigt med benzodiazepiner. 

Stråleterapi-induceret kvalme og opkastning kan alt efter det emetogene potentiale af strålebehandlingen behandles med dopamin- eller serotonin-receptorantagonist alene eller i kombination med glukokortikoid

 

Postoperativ kvalme og opkastning
Der er evidens for effekten af glukokortikoid og serotonin-receptorantagonister som forebyggelse og behandling af postoperativ kvalme og opkastning. Kombinationsbehandling er mere virksomt end monoterapi . Der er udarbejdet et valideret risikoindeks for postoperativ kvalme og opkastning. Efter inhalationsanæstesi giver en anamnese med transportsyge eller tidligere postoperativ kvalme og opkastning og postoperativt forbrug af opioider en øget risiko, ligesom kvinder og ikke-rygere har øget risiko.

Dissemineret cancersygdom
Kvalme og opkastning er et hyppigt symptom ved fremskreden cancersygdom. Komplikationer til cancersygdommen, (fx svampeinfektion i øvre mave-tarmkanal, elektrolytforstyrrelser og smerte), kan medføre kvalme og opkastning, og behandling rettet mod den udløsende årsag er nødvendig. Der er yderst sparsom evidens for antiemetisk behandling ved dissemineret cancer . Hyppigst anvendt er metoclopramid, glukokortikoider og haloperidol. Det vides ikke, om serotonin-receptorantagonister er bedre end disse. Benzodiazepinet lorazepam kan anvendes, når angst og smerter forstærker kvalmen. Effekten af NK1-receptorantagonister er ikke undersøgt. 

Ved behov for subkutan injektion/infusion i palliativ behandling kan fx haloperidol anvendes, om end evidensen er sparsom og mest beror på ekspertviden, ligesom octreotid kan bruges i konservativ behandling af malign tarmobstruktion (2155, 2156).  


Graviditetsbetinget
Kvalme og opkastning rammer ca.70% af gravide, 0,3-3 % udvikler dog regulær hyperemesis gravidarum, som hyppigst forekommer i 7.-12. graviditetsuge. 

 

Graviditetsbetinget kvalme og opkastning kan forsøges behandlet med kostændringer og små hyppige måltider. Såvel pyridoxin (vitamin B6, 10-25 mg x 3 dgl.) som ingefær har i få undersøgelser vist effekt på kvalme . Er dette ikke tilstrækkeligt, kan behandling med antiemetika blive nødvendig. Sederende antihistaminer og phenthiaziner (dopamin-receptorantagonister) er førstevalg. Ved behandling i 1. trimester er der blandt antihistaminer flest data for en god sikkerhedsprofil for meclozin, cyclizin og promethazin, og for phenthiaziner er prochlorperazin bedst undersøgt. 

 

Serotonin-receptorantagonisten ondansetron har ikke vist teratogen effekt i mindre, kliniske undersøgelser på gravide kvinder men en retrospektiv opgørelse af svenske kvinders brug af ondansetron under graviditet og incidensen af medfødte misdannelser blandt de efterfølgende fødte børn viste, at der var en sammenhæng mellem hjerte-septum-defekt og brug af ondansetron . Med baggrund i den sparsomme mængde data bør ondansetron ikke anvendes til gravide. Granisetron, tropisetron og palonosetron er ikke undersøgt. Glukokortikoider har i nogen grad vist effekt på kvalme og opkastning i graviditeten men bør først anvendes efter 1. trimester pga. risiko for læbe/ganespalte-misdannelser. Glukokortikoider bør ikke anvendes før andre behandlinger har været prøvet. Metoclopramid er sparsomt undersøgt og bør ikke anvendes som førstevalg.  

Vedr. brug af antipsykotika under graviditet henvises endvidere til Klassifikation af antipsykotika samt til de enkelte præparatbeskrivelser. 

Referencer

728. Davis MP, Hallerberg G et al. A systematic review of the treatment of nausea and/or vomiting in cancer unrelated to chemotherapy or radiation. J Pain Symptom Manage. 2010; 39(4):756-67, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20413062 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
1643. Roila F, Molassiotis A, Herrstedt J et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Ann Oncol. 2016; 27 (suppl 5):119-33, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27664248 (Lokaliseret 28. februar 2017)
 
1644. Ruhlmann CH, Jahn F, Jordan K et al. 2016 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: prevention of radiotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Cancer. 2017; 25(1):309-16, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27624464 (Lokaliseret 28. februar 2017)
 
1890. Matthews A, Haas DM, O'Mathúna DP et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 8;9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348534 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
2154. Apfelbaum JL, Silverstein JH, Chung FF et al. Practice guidelines for postanesthetic care: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology. 2013; 118(2):291-307, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23364567 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
2155. Hardy JR, O'Shea A, White C et al. The efficacy of haloperidol in the management of nausea and vomiting in patients with cancer. J Pain Symptom Manage. 2010; 40(1):111-6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20619214 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
2156. O'Connor B, Creedon B. Pharmacological treatment of bowel obstruction in cancer patients. Expert Opin Pharmacother. 2011; 12 (14):2205-14, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21714777 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
3073. Danielsson B, Wikner BN, Källén B. Use of ondansetron during pregnancy and congenital malformations in the infant. Reprod Toxicol. 2014; 50:134-7, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25450422 (Lokaliseret 28. februar 2017)