Demens

Revideret: 02.02.2017

I Danmark skønnes der at være ca. 80.000 personer med demenssygdomme. Den hyppigste demenssygdom er Alzheimers sygdom (ca. 60%) fulgt af vaskulær demens (ca. 15%) og Lewy Body demens (ca. 10%). Prævalensen af Alzheimers sygdom øges med stigende alder og er 20-25% for aldersgruppen over 85 år. Ved demens skal den ætiologiske sygdom bag altid søges fastlagt. 


Symptomer
Alzheimers sygdom er oftest karakteriseret ved fremadskridende signifikant hukommelsessvækkelse og nedsat overblik ledsaget af tiltagende sproglige problemer og rum-retningsforstyrrelser (’orienteringsvanskeligheder’). I den moderate fase bliver funktionstabet tydeligere. I de senere faser af sygdommen kan der opstå adfærdsforstyrrelser (Behavioral and Psychological Symptoms in Dementia, BPSD) som apati, aggression, vrangforestillinger eller hallucinationer. Ved Lewy Body demens og demens ved Parkinsons sygdom er de kognitive symptomer oftest fluktuerende og der forekommer ekstrapyramidale symptomer tidligt i forløbet samt lav "konfusionstærskel" og hyppigt visuelle hallucinationer. 


Diagnosen
Alzheimer-diagnosen stilles på grundlag af diagnostiske kriterier for demens (ICD-10 eller DSM-IV) samtidig med typiske symptomer på Alzheimers sygdom (831, 832). For Lewy Body demens og demens ved Parkinsons sygdom gælder specielle diagnostiske kriterier .
ICD-10 kriterierne for demens kræver, at der objektivt kan konstateres en signifikant nedsat hukommelse i forhold til alder og uddannelse. Samtidig skal mindst en anden kognitiv funktion (fx sprog, rumretningssans eller tænkning) være påvirket, og de kognitive deficit skal påvirke ADL-funktionen. Patienten må ikke være delirøs, og tilstanden skal have varet i mindst 6 måneder.
Andre årsager til kognitive forstyrrelser, herunder anden sygdom, mangeltilstande, delir, depression samt alkohol- eller medicinbivirkninger skal udelukkes. 

 

Undersøgelser 

Der bør tages blodprøver (som minimum: rødt-blodbillede, trombocytter, leukocytter, kreatinin, Na, K, Ca, glukose, albumin, ALAT eller ASAT, TSH, cobalamin, folat, SR/CRP) (833, 1294), ekg og foretages CT-scanning af hjernen. Disse undersøgelse kan normalt iværksættes af egen læge. I visse regioner er det et krav, at de er bestilt før henvisning til sekundærsektor. Der kan i sekundærsektor være behov for supplerende undersøgelser som for eksempel neuropsykologisk testning, lumbalpunktur med undersøgelser af bl.a. Alzheimermarkører (β-amyloid, total-Tau og fosfo-Tau) samt evt. måling af hjernens blodgennemstrømning eller metabolisme med SPECT eller PET . Endelig kan PET-scanning afklare tilstedeværelse af cerebral β-amyloid som støtte for en Alzheimer diagnose. 


Gradsinddeling af demens
Sværhedsgraden af demens har betydning for valg af præparat. I henhold til ICD-10 inddeles demens i 3 sværhedsgrader: 

  • Let demens: sygdommen interfererer med dagligdags aktiviteter, men patienten er stort set selvhjulpen.
  • Moderat demens: patienten kan ikke klare sig uden hjælp fra andre.
  • Svær demens: tilstanden kræver kontinuerlig pleje og overvågning.

Mini Mental Status Eksamination-skalaen (MMSE) kan være vejledende til at vurdere sværhedsgraden af demens, men det er den samlede kliniske vurdering, der ligger til grund for gradsinddelingen. Ved let demens er MMSE-scoren oftest over 20 point, ved moderat demens omkring 10-20 point og svær demens almindeligvis under 10 point. MMSE-pointtal skal vurderes i forhold til patientens alder, uddannelsesniveau og specielt graden af afasi. 

Behandlingsvejledning

Medicinsk behandling er en del af den samlede behandling, som tillige omfatter information og socialmedicinsk intervention.  

 

Kolinesterasehæmmerne og memantin anvendes i behandlingen af Alzheimers sygdom. 

 

Indikation og opstart 

Kolinesterasehæmmere anvendes tillige til patienter med demens med Lewy Body (DLB) og til demens ved Parkinsons sygdom (PDD), men ikke til patienter med isoleret vaskulær demens. Antidemensmedicin har ikke dokumenteret effekt hos patienter med isoleret hukommelsessvækkelse (Mild Cognitive Impairment = MCI).
Patienten bør som hovedregel have en omsorgsperson, som hjælper med at administrere medicineringen. Før behandling med en kolinesterasehæmmer bør der foreligge et ekg for at udelukke overledningsforstyrrelser. Behandlingen er symptomatisk og effekten varierer for de forskellige symptomdomæner. Behandlingen forhindrer ikke sygdomsprogressionen, og den ændrer ikke mortaliteten. Stabilisering eller mindsket progression er en klinisk relevant behandlingseffekt. 

 

Præparatvalg 

Ved behandlingsopstart vælges præparat på baggrund af demenssværhedsgraden, den ønskede administrationsform og pris. Der er ikke belæg for effektmæssige forskelle mellem præparaterne, men der er forskel på bivirkninger og administrationsmåder. Længere optrapning end 4 uger af kolinesterasehæmmere mindsker risikoen for bivirkninger. Ved bivirkninger på en højere dosis, reduceres til højeste tolerable dosisniveau. 

 

Kombinationsbehandling
Ved Alzheimers sygdom i moderat grad kan kombinationsbehandling med en kolinesterasehæmmer og memantin overvejes, herunder til behandling af adfærdsforstyrrelser . Ved kombinationsbehandling forekommer konfusion umiddelbart efter opstart af kombinationsbehandlingen signifikant hyppigere (omkring 5%) og bør, hvis der ikke er andre forklaringer, lede til seponering af memantin. Hvis der optræder konfusion efter en periode med stabil kombinationsbehandling, bør det i stedet lede til udredning af anden somatisk årsag, og/eller medicinbivirkninger pga. andre præparater. 

 

Vurdering af behandlingseffekt 

Behandlingsrespons vurderes i forhold til den forventede progression uden behandling (832, 835, 1294). Vurderingen bør primært baseres på en samtale med patient og pårørende, med en gennemgang af symptomer før og under behandling med fokus på ADL-funktion og adfærdsproblemer. Det anbefales, at der foretages fx en MMSE test og/eller ADL-vurdering, men ingen af disse kan selvstændigt afgøre, om der er effekt. I vurderingen skal indgå, om der er andre faktorer, der kan påvirke funktionen på den pågældende dag. 

 

Behandlingsvarighed 

Der kan ikke angives en fast behandlingsvarighed. Der kan foretages seponeringsforsøg, hvis der er tvivl om effekten, eller hvis patienten bliver meget svært dement. Langtidsstudier, inklusive placebo kontrollerede seponeringsforsøg, viser effekt op til mindst 6 år. Ved tidlig diagnose og/eller langsom progression må der forventes effekt i længere tid, end hvis diagnosen stilles sent og/eller progression er hurtig. 


Seponering 

Når patienten tåler behandling, fortsættes som udgangspunkt, så længe patientens sygdom er i indikationsområdet. For kolinesterasehæmmerne vil det sige i mildt til moderat stadie, for memantin vil det sige i moderat til svært stadie. Da behandlingen er symptomatisk ved en neurodegenerativ lidelse, bør forværring i sig selv ikke føre til seponering. Når patienten er mutistisk og sengeliggende, som følge af sin demenssygdom, skal seponering overvejes. Der kan desuden forsøges seponering, hvis der i de svære stadier opstår tvivl om fortsat gavn af behandlingen. Ved seponering anbefales opfølgning (evt. per telefon med omsorgsperson) inden for 4 uger. Hvis der i denne periode har været en accelereret progression, evt. med faldende ADL-niveau eller øgning i BPSD, bør behandlingen genoptages, medmindre uacceptable bivirkninger var årsag til seponeringen. 

 

Se evt. endvidere de nationale kliniske retningslinjer: 

NKR: Demens 

Referencer

831. Cooper S, Greene JD. The clinical assessment of the patient with early dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76(5):15-24, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16291917 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
832. Hort J, O'Brien JT, Gainotti G et al. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer's disease. Eur J Neurol. 2010; 17(10):1236-48, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20831773 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
833. Rubak JM, Bro F, Dinesen O et al. Demens i almen praksis. Udredning - diagnostik - behandling - opfølgning. Dansk Selskab for Almen Medicin. Lægeforeningens Forlag, København. 2006; 2. udgave, http://www.dsam.dk/files/9/demens_2006.pdf (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
835. Doody RS. Refining treatment guidelines in Alzheimer's disease. Geriatrics. 2005; suppl:14-20, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16025771 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
1157. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies. Third report of the DLB Consortium. Neurology. 2005; 65(12):1863-72, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16237129 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
1294. Sundhedsstyrelsen. Udredning og behandling af demens - en medicinsk teknologivurdering. 2008; , http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2008/MTV/demens/MTV_demens_rapport.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2854. Frederiksen KS, Hasselbalch S, Law I, et al. Biomarkører ved diagnostik af Alzheimers sygdom i tidlig fase. Ugeskr Læger. 2015; 177(16):1518-21, http://ugeskriftet.dk/videnskab/biomarkoerer-ved-diagnostik-af-alzheimers-sygdom-i-tidlig-fase (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
2855. Schmidt R, Hofer E, Bouwman FH et al. EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease. EurJ Neurol. 2015; 22:889-98, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25808982 (Lokaliseret 25. maj 2016)