Farmakologisk frakturprofylakse

Revideret: 02.02.2017

  

Farmakologisk osteoporosebehandling forbeholdes patienter i særlig risiko for osteoporotiske knoglebrud, herunder ved: 

  • lavenergifraktur i proksimale femur eller columna (uanset T-score)
  • T-score < -4.0 i ryg eller hofteregionen (uanset tilstedeværelse af risikofaktorer)
  • T-score ≤ -2,5 i ryg eller hofteregionen med tilstedeværelse af en eller flere risikofaktorer for fraktur (se Tabel 1 i Risikofaktorer for fraktur).

  

Bemærk at der er andre behandlingsgrænser for patienter i glukokortikoidbehandling, se Steroidinduceret osteoporose

I enkelte tilfælde af sekundær osteoporose kan stillingtagen til behov for iværksættelse af farmakologisk behandling afvente, om behandling af grundsygdommen har gunstig effekt på BMD (watchful waiting). 

Se endvidere Sekundær osteoporose

Behandlingsvejledning

Som udgangspunkt anvendes enten et antiresorptivt eller anabolt lægemiddel. Behandlingen kombineres med et dagligt tilskud på 400-1.000 mg calcium i kombination med 20-40 mikrogram (800-1.600 IE) D-vitamin. Tillige tilrådes supplerende Non-farmakologisk frakturprofylakse

Ved D-vitaminmangel bør D-vitaminstatus korrigeres før medikamentel behandling påbegyndes. Hos patienter i intravenøs behandling med zoledronsyre er der rapporteret en invers association mellem forekomsten af influenzalignende symptomer (akut-fase respons) og plasma 25-hydroxyvitamin D . Risikoen for fraktur mindskes i løbet af de første 6-12 måneder efter, at behandlingen er iværksat. 

 

Antiresorptive farmaka 

Antiresorptiv behandling virker primært ved at nedsætte den osteoklastiske aktivitet. Herved hæmmes knogleomsætningen og nedbrydningen af knoglevævet. Knoglemineraltætheden stiger i begrænset omfang, styrken øges, og risikoen for frakturer aftager. Typisk reduceres den relative risiko for fraktur med 30-70%. 

 

Antiresorptive farmaka omfatter  

 

Gruppen af antiresorptive lægemidler omfatter tillige østrogener. Længerevarende postmenopausal østrogenbehandling frarådes pga. uhensigtsmæssig bivirkningsprofil (bl.a. øget risiko for mammacancer). Hos yngre kvinder med hypogonadisme kan østrogenbehandling dog anvendes frem til det forventede menopausetidspunkt. 

Kosttilskud med calcium og D-vitamin har også en antiresorptiv effekt ved bl.a. at modvirke udviklingen af sekundær hyperparatyroidisme

 

Anabole farmaka 

Anabole farmaka omfatter parathyroideaanalogen teriparatid som administreres som en daglig s.c. injektion. Behandlingen stimulerer primært knogleformationen, hvorved BMD øges og risikoen for fraktur mindskes. Effekten er særligt udtalt i trabekulært knoglevæv (fx columna). 

Behandlingsvarigheden med teriparatid er almindeligvis 24 mdr. Knogleanabol behandling bør efterfølges af antiresorptiv behandling med bisfosfonat eller denosumab . Med anabole farmaka reduceres den relative risiko for frakturer i columna typisk med 50-90%. 

 

Præparatvalg 

Som udgangspunkt anbefales det at vælge et lægemiddel med dokumenteret effekt på den frakturtype, som patienten har pådraget sig eller har størst risiko for at pådrage sig (se tabel 1). Hos patienter i systemisk behandling med glukokortikoid gør særlige forhold sig gældende, se Glukokortikoider

 

  • Patienter med kompressionsfrakturer i columna: Hos mænd og kvinder > 40 år med betydelige kompressionsfrakturer i columna anbefaler Dansk Knoglemedicinsk Selskab primært knogleanabolbehandling, hvis kriterierne for enkelttilskud er opfyldt, se Tilskud til osteoporosemidler. Behandlingen anbefales således til patienter med én nytilkommen (< 3 år), større lavenergifraktur i columna (> 25% kompression) og T-score < - 3,0 og til patienter, som har ≥ 2 større (> 25% sammenfald), nytilkomne lavenergifrakturer i columna (uanset T-score). Da anabol behandling kun har begrænset effekt på BMD i hofteregionen, kan der initialt gives en enkelt infusion med zoledronsyre eller injektion med denosumab hver 6. måned til patienter med høj risiko for hoftenære frakturer (ældre med lavt BMD i hofteregionen). Herved øges BMD i hofteregionen uden at kompromittere den anabole effekt på BMD i columna (1636, 2713). Dog foreligger der ikke frakturdata, hvad angår kombinationsbehandling.
    Hos mænd og kvinder med kompressionsfrakturer i columna, som ikke opfylder kriterierne for anabolbehandling, er alendronat førstevalg. Hvis der er kontraindikation for alendronatbehandling anses denosumab og zoledronsyre for ligeværdige alternativer.
  • Patienter med en hoftenær fraktur : Der bedst dokumentation for en frakturreducerende effekt af zoledronsyre. Selvom der ikke er specifik dokumentation for effekten af alendronat efter en hoftenær fraktur, må alendronat dog anses for også at udgøre et godt behandlingsvalg for patienter med en tidligere hoftenær fraktur. Hos patienter som ikke tåler bisfosfonat kan denosumab anvendes.
  • Kvinder uden kompressionsfrakturer i columna eller en tidligere hoftenær fraktur: Alendronat eller risedronat anbefales som førstevalg, da begge præparater har dokumenteret effekt på alle typer af frakturer og er væsentligt billigere end de øvrige antiresorptive midler.
    Som andenvalg anses s.c. injektion med denosumab eller i.v. infusion med zoledronsyre som ligeværdige behandlingsalternativer.
  • Mænd uden kompressionsfrakturer i columna eller en tidligere hoftenær fraktur: Alendronat er førstevalg. Zoledronsyre og denosumab anses for ligeværdige andenvalg om end en mindsket frakturrisiko ved behandling med denosumab kun er dokumenteret i en population med prostatacancer og iatrogen hypogonadisme samt på BMD niveau hos mænd med lavt BMD (1570, 2714).

 

Tabel 1. Oversigt over effekten af farmakologisk osteoporoseforebyggelse dokumenteret ved randomiserede kliniske undersøgelser*) 

 

Kvinder  

Steroidinduceret osteoporose  

Osteoporose hos mænd  

Columna frakturer  

Hoftenære frakturer  

Perifere frakturer  

 

Calcium og D-vitamin  

Calcium- og D-vitamintilskud 

 

 

Antiresorptiv behandling  

Bisfosfonater 

Alendronat 

 

 

 

 

 

 

 

Risedronat 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ibandronat 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zoledronsyre 

Denosumab 

 

+ 1) 

Raloxifen 

 

 

 

 

Strontiumranelat3) 

 

 

 

Knogleanabol behandling  

Teriparatid (PTH1-34) 

 

+ 2) 

*) Der er ikke medtaget resultater fra sub-analyser af randomiserede kliniske forsøg, hvis der ved randomiseringen ikke er stratificeret for den population, som indgår i sub-analysen.
1) For denosumab er effekten hos mænd kun dokumenteret ved prostatacancer med iatrogen hypogonadisme samt på BMD-niveau hos mænd med lavt BMD. 

2) Effekt dokumenteret på BMD-niveau. 

3) Grundet bivirkningsprofilen er anvendelsen begrænset til svær osteoporose, som ikke kan behandles med andre midler. 

 

Monitorering af behandlingseffekt 

Det anbefales, at patienter i behandling for osteoporose følges med en DXA-scanning hvert 2.-3. år. Ved behandling med antiresorptive farmaka forventes, at BMD holder sig på et stabilt niveau. Initialt kan der dog ses en mindre øgning af BMD. 

En nyopstået fraktur er ikke nødvendigvis udtryk for behandlingssvigt. Nye kompressionsfrakturer i columna opstået under pågående antiresorptiv behandling kan dog tale for behandlingsskift til teriparatid. 

 

  • En mangelfuld effekt af behandling med bisfosfonat, denosumab eller selektive østrogenreceptormodulerende farmaka (raloxifen) kan gradueres som:
    • Absolut behandlingssvigt:
      Hvis BMD mindskes med mere end least significant difference (LSD) for det pågældende målested svarende til ca. 3% i columna lumbalis, 4% i total hip eller 7% i femoral neck efter 2 års uafbrudt behandling. Tillige anses ≥ 2 lavenergifrakturer efter mindst 1 års behandling med god komplians som behandlingssvigt . Hvis der ikke foreligger en oplagt forklaring på den svigtende effekt, anbefales skift til anden behandling.
    • Relativt behandlingssvigt:
      Hvis BMD 2 år efter initieret behandling måles til mindre end udgangsværdien, men hvor ændringen ikke overstiger LSD. I sådanne tilfælde anbefales det at sikre compliance samt ny kontrol af BMD efter yderligere 1-2 år.

 

Behandlingsvarighed 

Den optimale behandlingsvarighed er uafklaret. Efter 5 års behandling med alendronat eller 3 års behandling med zoledronsyre kan behandlingen evt. pauseres, hvis følgende kriterier er opfyldt: 

  • T-score > -2.5 i hofte
  • Fravær af lavenergifraktur i columna og hofte
  • Fravær af andre lavenergifrakturer i behandlingsperioden

 

Dette på baggrund af, at alendronat of zoledronsyre bindes kraftigt til knoglevævet og derved fortsætter med at have effekt lang tid efter ophør med behandlingen  . Det er uvist, om der på tilsvarende vis opnås en depotvirkning ved behandling med andre bisfosfonater (risedronat og ibandronat). Ligeledes er der ikke langtidseffekter efter ophør af behandling med denosumab eller raloxifen, og den optimale behandlingsvarighed for disse lægemidler er endnu uafklaret(1492, 1571)

 

Ved pausering af behandlingen anbefales kontrol af BMD efter 1-2 år. 

Referencer

1492. Naylor KE, Clowes JA, Finigan J et al. The Effect of cessation of raloxifene treatment on bone turnover in postmenopausal women. Bone. 2010; 46(3):592-7, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19897063 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1570. Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N et al. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med. 2009; 361(8):745-55, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19671656 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1571. Miller PD, Bolognese MA, Lewiecki EM et al. Effect of denosumab on bone density and turnover in postmenopausal women with low bone mass after long-term continued, discontinued, and restarting of therapy: A randomized blinded phase 2 clinical trial. Bone. 2008; 43(2):222-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18539106 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1635. Srivastava T, Dai H, Haney CJ et al. Serum 25-hydroxyvitamin D level and acute-phase reaction following initial intravenous bisphosphonate. J Bone Miner Res. 2011; 26:437-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21254232 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1636. Cosman F, Eriksen EF, Recknor C et al. Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [(1-34)rhPTH] in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res. 2011; 26:503-11, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20814967 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2712. Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV et al. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised controlled trial. Lancet. 2015; 386:1147-55, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26144908 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2713. Tsai JN, Uihlein AV, Lee H. Teriparatide and denosumab, alone or combined, in women with postmenopausal osteoporosis: the DATA study randomised trial. Lancet. 2013; 382:50-6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23683600 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2714. Langdahl BL, Teglbjærg CS, Ho PR et al. A 24-month study evaluating the efficacy and safety of denosumab for the treatment of men with low bone mineral density: results from the ADAMO trial. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100:1335-42, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25607608 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2715. Diez-Perez A, Adachi JD, Agnusdei D et al. Treatment failure in osteoporosis. Osteoporos Int. 2012; 23(12):2769-74, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22836278 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2716. Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Re-search. J Bone Miner Res. 2016; 31:16-35, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26350171 (Lokaliseret 8. juni 2016)
 
3015. Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H et al. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2017; , https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28093732 (Lokaliseret 2. februar 2017)
 
3016. Eiken PA, Abrahamsen B. Osteoporosebehandling kan pauseres efter individuel vurdering. Ugeskr Læger. 2017; 179:2-9, http://ugeskriftet.dk/videnskab/osteoporosebehandling-kan-pauseres-efter-individuel-vurdering (Lokaliseret 2. februar 2017)