Gastro-øsofageal reflukssygdom

Revideret: 31.01.2017

Gastro-øsofageal reflukssygdom omfatter erosiv reflukssygdom, hvor der er endoskopiske og histopatologiske forandringer i øsofagusslimhinden, og non-erosiv reflukssygdom, hvor endoskopi findes normal. Kardinalsymptomerne er varierende grader af halsbrand, sure regurgitationer, dysfagi og synkesmerter. Erosiv reflukssygdom findes hos 35-50% af patienter, der henvender sig pga. generende halsbrand. 


Halsbrand er en brændende eller sviende smerte under den nedre del af sternum bredende sig op mod halsen med forværring efter måltiderne og ved stillingsskift, fx til liggende stilling, eller ved brug af bugpressen. Smerte af knugende og sammensnørende karakter kan udløses fra øsofagus og kan til forveksling ligne kardiale smerter. Epidemiologiske undersøgelser viser, at op mod 40% af den voksne befolkning jævnligt generes af halsbrand, således 7-10% dagligt, 10-20% ugentligt, og 20-40% månedligt. Halsbrand optræder ofte som et normalfysiologisk fænomen, fx efter et måltid, og kun et mindretal konsulterer læge pga. symptomet. 

Diagnostik

  • Symptomevaluering, herunder vurdering af evt. alarmsymptomer/fund (fx dysfagi, uforklaret vægttab, opkastninger, abdominal udfyldning, anæmi etc.), er vigtig.
  • Endoskopi har en lav sensitivitet til at diagnosticere reflukssygdom og må derfor betragtes som et diagnostisk supplement, som er værdifuldt til vurdering af sværhedsgraden af den patologi, som forårsager symptomerne, og til påvisning af evt. komplikationer (fx Barretts øsofagus) samt til at udelukke differentialdiagnoser som ulcussygdom, andre årsager til øsofagitis (eosinofil, svampe) og cancer. Mange patienter med generende reflukssymptomer har normal endoskopi.
  • Prøvebehandling i 1-2 uger med en syrepumpehæmmer uden forudgående øsofagoskopi har ringe diagnostisk sensitivitet for reflukssygdom. Et positivt respons på behandlingsforsøget kan være udtryk for placeboeffekt eller for anden underliggende patologi, fx ulcussygdom. Manglende respons på behandlingen taler noget imod, men kan ikke udelukke reflukssygdom.

Behandlingsvejledning

En del patienter, der klager over reflukssymptomer, behøver næppe medikamentel behandling. Milde og sporadiske symptomer kan behandles med antacida, antirefluksmidler eller H2-receptorantagonist p.n., og patienten kan rådgives om relevante livsstilsændringer. Ved svære og hyppige symptomer behandles med syrepumpehæmmer i standarddosis 1 gang dgl., og effekten evalueres efter 4 uger. Ved utilstrækkelig effekt på reflukssymptomerne kan dosis fordobles (standarddosis 2 gange dgl.), eller antirefluksmiddel kan tillægges efter måltiderne. 

 

Tilstrækkelig kontrol af symptomer er det primære behandlingsmål. Ikke alle patienter kan forvente at blive helt symptomfri, men det må tilstræbes, at symptomerne ikke påvirker patientens livskvalitet. Herudover må komplikationer forebygges. Ved erosiv reflukssygdom bedres symptomerne under opheling af erosionerne, og persisterende erosioner er ofte relateret til et uacceptabelt niveau af symptomer, hvorfor behandlingsintensitet kan justeres efter patientens symptomer.
Patienter med non-erosiv eller ikke-undersøgt reflukssygdom, som har godt respons på den initiale behandling, kan instrueres i p.n.-behandling med syrepumpehæmmer i standard- eller halv dosis.
Patienter med svær erosiv reflukssygdom (Grad C og D efter Los Angeles-klassifikationen) bør have langtidsbehandling med syrepumpehæmmer i daglig standarddosis for at forebygge recidiv og komplikationer (2597, 2589)


Patienter med alarmsymptomer/fund og patienter med utilfredsstillende respons på behandlingen bør have foretaget endoskopi. Endoskopisk kontrol til sikring af opheling af øsofagitis er ikke nødvendig, da symptomlindring er en tilstrækkelig prædiktor for heling. Symptomerne recidiverer ofte efter behandlingsophør, så langtidsbehandling med syrepumpehæmmer kan være indiceret, og formentlig altid i tilfælde med svær øsofagitis


Kirurgisk behandling, oftest udført laparoskopisk, er et alternativ til medikamentel langtidsbehandling efter sikker dokumentation af patologisk refluksmønster ved pH-måling og sammenhæng mellem dette og de dominerende symptomer. Helicobacter pylori-eradikation har ingen effekt på reflukssygdom, hverken hvad angår symptomlindring eller recidivprofylakse.  

Præparatvalg 

Syrepumpehæmmere er mere effektive end H2-receptorantagonister, der til gengæld er mere effektive end antacida. Syrepumpehæmmere er førstevalg ved refluksøsofagitis. Der er ingen væsentlige præparatforskelle mellem syrepumpehæmmere. Billigste præparat kan vælges. 


Ved non-erosiv reflukssygdom, dvs. halsbrand uden at der kan påvises øsofagitis ved endoskopi, samt ved ikke-undersøgt refluks, anses syrepumpehæmmere også for førstevalgs-initialbehandling. Ved behov for langtidsbehandling vælges den billigste behandling, fx halv dosis syrepumpehæmmer, der til stadighed kontrollerer symptomerne. Symptomstyret behandling med en syrepumpehæmmer er et alternativ i disse tilfælde . Patienten instrueres i at tage en dosis syrepumpehæmmer daglig indtil symptomfrihed i 24 timer. Medicinforbruget kan herved reduceres til ca. en tredjedel uden at kompromittere patientens livskvalitet. 

 

Antacida og antirefluksmidler som alginater, der mekanisk fremkalder en barriere mod refluks til øsofagus, har en vis symptomatisk effekt. Den hurtigt indsættende effekt gør disse midler velegnede til sporadiske gener. Antirefluksmidler er velegnede som supplement ved fortsatte symptomer (halsbrand, sure opstød) på trods af daglig syrepumpehæmmer. 

Referencer

989. Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA et al. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 5, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728637 (Lokaliseret 1. juni 2016)
 
2597. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis: Dyspepsi - Udredning og behandling af voksne med symptomer fra øvre mave-tarm-kanal. 2009; , http://www.dsam.dk/files/9/dyspepsi_med_links_og_sidetilpasset.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2989. American Gastroenterological Association. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). 2008; , http://www.gastro.org/guidelines/2008/09/16/gastroesophageal-reflux-disease-gerd#sec2.2 (Lokaliseret 23. januar 2017)