Akutte anfald og status epilepticus

Revideret: 17.11.2017

Status epilepticus kan for praktiske formål defineres som et konvulsivt anfald, der varer > 5 minutter, eller gentagne anfald hvor patienten ikke genvinder fuld bevidsthed mellem anfaldene, eller et non-konvulsivt anfald, der varer > 30 minutter, og som er associeret med iktale forandringer på EEG. Epileptisk status ses ofte i forbindelse med medicinsvigt, men kan også være patientens første anfald eller anfald sekundært til strukturel læsion (fx blødning eller tumor). 

 

Alle typer af epileptiske anfald kan udvikle sig til status, men mens absencestatus eller status med fokale anfald uden bevidsthedspåvirkning ikke i sig selv er skadeligt for hjernen, så udgør specielt generaliseret konvulsivt status eller febrilt status en stor risiko for permanent hjerneskade eller død. Non-konvulsivt fokalt status er ofte symptomatisk og har generelt en dårlig prognose. 

Behandlingsvejledning

Enkeltstående epileptiske anfald behandles sædvanligvis ikke, da de ofte er selvlimiterende og varer < 2-3 minutter. Hvis et krampetilfælde derimod har varet > 5 minutter, er der overvejende sandsynlighed for, at anfaldet fortsætter, og behandling bør iværksættes med henblik på at afbryde anfaldet. 

 

Der skelnes primært mellem to typer status afhængigt af motorisk involvering 

  • konvulsivt (tonisk-klonisk) status epilepticus
  • non-konvulsivt status epilepticus (fokale anfald med påvirket bevidsthed eller absence status epilepticus)

Konvulsivt (tonisk-klonisk) status epilepticus

Er en akut livstruende tilstand, som kræver hurtig og konsekvent behandling, hvorfor det er vigtigt, at der på alle hospitalsafdelinger foreligger en instruks for status-behandling. 

 

Der gives umiddelbart ilt på maske (10 l/min) og måles blodsukker. Derefter etableres intravenøs adgang med NaCl, og der tages blodprøver inkl. som minimum elektrolytter, levertal og plasmaniveau for igangværende antiepileptisk behandling. Om muligt følges også iltmætning. 

 

Sideløbende med nedenstående symptomatiske behandling er det vigtigt at afklare eventuel udløsende årsag, som kan være apopleksi, tumor, forgiftning (alkohol eller andre rusmidler), metaboliske forstyrrelser, neuroinfektioner m.m. 

 

Mistænkes hypoglykæmi, gives glucose (i.v.) forudgået af thiamin (300 mg i.v.). 

 

VOKSNE 

Konvulsivt (tonisk-klonisk) status epilepticus  

I.V. behandling af VOKSNE 

Indtil der hurtigst muligt er etableret i.v. adgang, kan gives: 

  • Diazepam rektalvæske: 10 mg rektalt, max 2 gange
  • Hvis diazepam ikke forefindes eller er upraktisk, kan der alternativt gives midazolam mundhulevæske10 mg bukkalt, max 2 gange.

Trin 1: Den medicinske i.v. behandling startes med indgift af:  

Diazepam:  

  • 0,2 mg/kg. Injektionshastighed 5-10 mg/minut.
  • Indgiften kan gentages efter 5-10 minutter.

Trin 2: Hvis anfaldet ikke stopper efter 2 doser, bør der gives i.v. mætningsdosis af:  

Fosphenytoin (Pro-Epanutin):  

  • 20 mg PÆ/kg som i.v. infusion. Infusionshastighed max 150 mg PÆ/minut.
  • Indgiften skal ske under EKG-monitorering.

Trin 3: Er dette kontraindiceret, kan gives:  

Valproat: 30 mg/kg. Injektionshastighed < 6 mg/kg/minut, efterfulgt af 1 mg/kg/time i 24 timer 

 

ELLER  

 

Levetiracetam: 50 mg/kg givet over 15 minutter 

 

ELLER  

 

Phenobarbital: 10 mg/kg. Injektionshastighed < 100 mg/minut, særligt ved mistanke om abstinensudløst status.  

Trin 4: Ved manglende respons på denne behandling:  

  • Patienten bør lægges i coma med midazolam eller propofol for definitivt at afbryde anfaldet.
  • Anfaldet bør være stoppet 30-60 minutter efter anfaldets begyndelse for at undgå irreversibel hjerneskade.

Det er vigtigt umiddelbart efter, at status er under kontrol, at instituere daglig vedligeholdelsesbehandling med det anvendte antiepileptikum. 

Efterfølgende aftrappes stoffet over et par uger, når andre anfaldsforebyggende tiltag er iværksat.  

 

 

BØRN 

Konvulsivt (tonisk-klonisk) status epilepticus  

I.V. behandling af BØRN (> 1 måned og < 18 år) 

Initialbehandling omfatter ABC-stabilisering, samt evt. korrektion af hypoglykæmi og elektrolytforstyrrelser. 

Indtil der hurtigst muligt er etableret i.v. adgang, kan gives: 

  • Diazepam rektalvæske 1 tube (5 mg) rektalt, max 2 gange. (Børn < 1 år dog kun ½ tube (2,5 mg))
  • Midazolam: Hvis diazepam ikke forefindes eller er upraktisk, kan der alternativt gives midazolam mundhulevæske bukkalt, max 2 gange:
    • Børn 3-12 mdr. 2,5 mg
    • Børn 1-5 år. 5 mg
    • Børn 5-10 år. 7,5 mg
    • Børn og unge 10-18 år. 10 mg

Trin 1: Uanset evt. præhospital indgift af 1 gang midazolam eller diazepam gives:  

Diazepam: 0,4 mg/kg givet over 2 minutter. Max enkeltdosis 10 mg. Indgiften kan gentages efter 5 minutter. 

 

ELLER 

 

Midazolam: 0,2 mg/kg, givet over 2 minutter. Max enkeltdosis 10 mg. Indgiften kan gentages efter 5 minutter. 

Trin 2: Hvis anfaldet ikke stopper efter 2 doser gives efter yderligere 5 minutter:  

Valproat: 30 mg/kg givet over 2-5 minutter 

 

ELLER 

 

Levetiracetam: 50 mg/kg givet over 5 minutter. Max enkeltdosis 1.500 mg 

 

ELLER 

 

Fosphenytoin: 20 mg PÆ/kg givet over 5-7 minutter. Må som udgangspunkt ikke gives til børn < 5 år. Skal gives under intensiv monitorering. 

Trin 3: På Intensiv Afsnit efter 20 minutter:  

Midazolam: Bolus 0,2 mg/kg. (Max enkeltdosis 10 mg, kan gentages). Efterfulgt af 0,1 mg/kg/time som i.v. infusion med optrapning indtil effekt (dog max 2 mg/kg/time). 

Se endvidere Status epilepticus (børn > 1 måned), Dansk Pædiatrisk Selskab, september 2017. 

 

Non-konvulsivt status epilepticus

Behandles også primært med intravenøs diazepam eller clonazepam, dog vælges valproat ved absence-status. Oral behandling er oftest tilstrækkelig, men ved et symptomatisk non-konvulsivt status er prognosen dårlig. Diagnosen bør bekræftes ved EEG, og neuropædiatrisk/neurologisk ekspertise medinddrages.