Ascites og hepatisk nefropati

Revideret: 14.02.2017

De fleste cirrosepatienter udvikler på et tidspunkt ascites. Patofysiologien er kompleks, men portal hypertension er altid til stede og medvirkende årsag til nedsat renal vand- og natriumudskillelse, og mindst 90% af alle tilfælde kan kontrolleres farmakologisk.  

 

Ved indlæggelse af cirrosepatient med ascites foretages prøvepunktur/tapning med bestemmelse af ascitesvæskens neutrofiltal og proteinindhold. 

Neutrofiltal > 250 pr. mikroliter ascites defineres som spontan bakteriel peritonitis (SBP).  

 

Hepatisk nefropati (HRS) 

Udvikling af nyreinsufficiens hos patient med betydende leversygdom, oftest en cirrosepatient med kendt ascitesproblematik. HRS er en eksklusionsdiagnose. 

Hepatisk nefropati inddeles i to typer: 

  1. Hepatorenalt syndrom type 1 (HRS-1), der er hurtigt indsættende og med S-kreatinin > 221 mikromol/l.
  2. Hepatorenalt syndrom type 2 (HRS-2), som er mere kronisk og med S-kreatinin >133 mikromol/l.

Behandlingsvejledning

Ascites 

Den farmakologiske behandling tilstræber svind af ascites, kontrolleret ved registrering af vægttab. 

Hvis der ikke er perifere ødemer, skal vægttabet højst være et halvt kilo om dagen, højere ved samtidige ødemer, indtil disse er svundet. 

 

Basisbehandlingen er restriktion af natriumindtagelse (til 50-75 mg i døgnet) og kaliumbesparende aldosteronantagonist (spironolacton), startdosis 100 mg dgl. Hvis vægten ikke falder, suppleres med loop-diuretikum (furosemid 40 mg dgl.). Dosis af begge præparater øges gradvist, indtil der opnås det angivne vægttab. 

Sædvanligvis er der ikke yderligere effekt af spironolacton i doser over 200-300 mg dgl. og furosemid over 160 mg dgl. 

 

Spændt ascites behandles med paracentese (komplet ascitestømning under samtidig osmoterapi med albumin).  

Ved ascites protein < 15 g/l påvist ved primær ascitespunktur/tapning behandles profylaktisk med ciprofloxacin 500 mg dgl., så længe der er ascites. 

 

I tilfælde af medicinsk behandlingsrefraktær ascites må transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) overvejes, specielt ved udvikling af hepatisk nefropati.  

Levertransplantation må også overvejes. 

 

Spontan bakteriel peritonitis 

Ved neutrofiltal > 250 pr. mikroliter startes empirisk behandling med bredspektret antibiotikum. Kun 50% er dyrkningspositive og oftest først efter flere dages dyrkning.  

 

Førstevalgsbehandling er cefotaxim 2 g i.v. 2 gange dgl. eller piperacillin/tazobactam 4 g 3 gange dgl. i kombination med osmoterapi med albumin. Hvis der foreligger positiv D+R, målrettes behandlingen herefter. Efter overstået antibiotikabehandling overgår patienten til behandling med ciprofloxacin 500 mg dgl. som sekundær profylakse, indtil patienten er ascitesfri. 

 

Hepatisk nefropati 

Ved HRS-1 holdes pause med diuretika, og nyrefunktionen kan i visse tilfælde bedres ved behandling med terlipressin samtidig med osmoterapi med albumin

Der er ikke nogen effektiv farmakologisk behandling af HRS-2.  

Ved såvel HRS type 1 og 2 må levertransplantation overvejes.  

Referencer

1130. Gluud LL, Christensen K, Christensen E et al. Terlipressin for hepatorenal syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972083 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
1872. Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi. Behandling af ascites, spontan bakteriel peritonitis, hepatorenalt syndrom og hyponatriæmi ved levercirrose. 2014; , http://www.dsgh.net/app/ascites_vers_2014.htm (Lokaliseret 6. juni 2016)