Epilepsi hos voksne

Revideret: 11.05.2017

Behandling af epilepsi indledes med en grundig information til patienten om håndtering af anfald, skadeforebyggende tiltag og betydning af livsstilsfaktorer for udløsning af anfald. Formålet med medicinsk behandling af epilepsi er forebyggelse af anfald. Derimod har den medicinske behandling formentlig ingen indflydelse på muligheden for remission på længere sigt, og prognosen forværres ikke ved at afvente behandlingsstart, til der foreligger en sikker anfalds- og syndromklassifikation. 

Behandlingsvejledning

Behandling med antiepileptika indledes, hvis fortsatte anfald medfører risici eller gener for patienten. Beslutningen om behandling træffes sammen med patienten. Sandsynligheden for fortsatte anfald er stor efter to eller flere epileptiske anfald; men også efter et enkelt anfald hos patienter med en strukturel, epileptogen læsion i cerebrum (fx en tumor) eller epileptiforme forandringer i EEG'et. Ligeledes kan en anden fastlagt ætiologi være vejledende for evt. behandling. Et enkelt akut symptomatisk anfald (inden for 1 uge efter fx hovedtraume eller apopleksi) giver normalt heller ikke anledning til forebyggende behandling, selvom risikoen for senere udvikling af epilepsi er let forhøjet. 

Indikationen for påbegyndelse af medicinsk anfaldsbehandling er således bl.a. betinget af en vurdering af risikoen for fornyede anfald, risikoen ved de enkelte anfald og anfaldenes indflydelse på patientens livskvalitet i forhold til ulemperne ved en medicinsk behandling. 

 

Det primære mål med behandlingen er anfaldsfrihed uden bivirkninger. Det kan opnås med første eller andet antiepileptikum hos godt 60 % af patienterne. Hvis de første to antiepileptika uden betydende bivirkninger ikke giver anfaldsfrihed, er der stor sandsynlighed for, at patienten har en medicinsk behandlingsresistent epilepsi. Absolut medicinsk behandlingsresistens kan dog næppe fastslås, før forsøg er gjort med kombinationsbehandling, hvor yderligere ca. 5% kan forventes at opnå anfaldsfrihed. En del patienter vil foretrække anfald frem for fortsatte afprøvninger af ny medicin med risiko for nye bivirkninger. 

 

Svigt af den medicinske behandling bør tidligt i forløbet give anledning til overvejelser om diagnosens rigtighed eller muligheden for ikke-medicinsk behandling af epilepsien. Ved medicinsk behandlingsresistens overvejes om diagnosen er korrekt, om patienten har problemer med at tage medicinen som anbefalet, fx på grund af bivirkninger, kirurgisk behandling, vagus nervus-stimulationsbehandling eller diætbehandling (fx ketogen) i nævnte rækkefølge. 

 

Valg af antiepileptika afhænger af anfaldstype, epilepsisyndrom, bivirkningsprofil, herunder hensyntagen til co-morbiditet, interaktioner og patientens køn og alder. Hos op mod 50% opnås anfaldsfriheden med det først valgte præparat, hovedparten ved lav dosis . Ved svigt af behandlingen eller uacceptable bivirkninger skiftes sædvanligvis til et andet middel i monoterapi. Derefter er der bedst dokumentation for effekt af kombinationsbehandling. Hos patienter, hvor der ikke umiddelbart opnås anfaldsfrihed, er det ofte nødvendigt at prøve en række forskellige antiepileptika, før der opnås en optimal kombination af anfaldskontrol og et minimum af bivirkninger. Det skal bemærkes, at graden af bivirkninger ofte er vigtigere for patientens livskvalitet end hyppigheden af anfald. 

 

Med enkelte undtagelser bliver nye antiepileptika først undersøgt i forhold til virkningen på fokale anfald. Eneste to midler, som ikke kan bruges i forhold til fokale anfald, er ethosuximid, som alene har virkning på absencer, og stiripentol, som alene har fået påvist effekt ved Dravet syndrom. Rufinamid er kun godkendt til Lennox-Gastaut syndrom, men har som natriumkanalblokker formentlig også effekt ved fokale anfald ved andre epilepsier. 

 

Acetazolamid, clobazam, clonazepam, lamotrigin, brivaracetam, levetiracetam, phenobarbital, topiramat, valproat og zonisamid er mere bredspektrede og kan på baggrund af vekslende evidens bruges i behandlingen af alle anfaldstyper (se tabel 1). 

 

Præparatvalg 

Hvis man sammenholder evidens, lav risiko for alvorlige bivirkninger og pris er carbamazepin, clobazam, clonazepam, ethosuximid, gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, topiramat og valproat at betragte som 1. linje-antiepileptika. Hovedparten af epilepsipatienter kan behandles med disse midler. 

 

For fokale anfald er lamotrigin, som regel førstevalg, da det er det bedst tolererede. For generaliserede anfald er valproat muligvis det mest effektive, men pga. de hyppige bivirkninger, især hos kvinder (specielt risikoen for fostermisdannelser), vælges ofte lamotrigin, medmindre myoklonier er en væsentlig del af sygdomsbilledet. 

 

Hos patienter med tendens til overvægt kan topiramat eller zonisamid være hensigtsmæssigt, mens disse præparater skal benyttes med forsigtighed hos undervægtige patienter. Hos patienter, hvor interaktioner kan komplicere situationen, kan vælges gabapentin, levetiracetam eller zonisamid, som ikke påvirker omsætningen af andre medikamina. 

 

Acetazolamid anvendes sjældent i epilepsibehandlingen, men kan, som clobazam, være velegnet ved intermitterende behandling, fx ved menstruationsrelaterede anfald (1 uge før og under menstruationen). 

 

I de tilfælde, hvor det er muligt at stille en syndromdiagnose, kan det have indflydelse på valg af antiepileptikum, se tabel 1 i Epilepsi hos børn


Tabel 1. Præparatvalg ved forskellige typer af epileptiske anfald 

Anfald  

1. valg ved monoterapi  

Andre 1. linjepræparater  

Tillægsbehandling eller
2. linjepræparater
  

 

(alfabetisk orden) 

(alfabetisk orden) 

(alfabetisk orden) 

 

Fokale anfald  

Alle typer af fokale anfald 

Carbamazepin, Lamotrigin 

Clobazam, Clonazepam, Gabapentin, Levetiracetam, Topiramat, Valproat 

Brivaracetam, Eslicarbazepin, Lacosamid, Oxcarbazepin, Perampanel, Phenobarbital, Phenytoin, Pregabalin, Rufinamid, Vigabatrin, Zonisamid 

 

Generaliserede anfald  

Absencer 

Lamotrigin, Valproat 

Ethosuximid 

Clobazam, Clonazepam, Levetiracetam, Topiramat, Zonisamid 

Myoklonier 

Levetiracetam, Valproat 

Lamotrigin*, Topiramat 

Clobazam, Clonazepam, Phenobarbital, Zonisamid 

Tonisk-kloniske anfald 

Lamotrigin, Valproat 

Carbamazepin, Clobazam, Clonazepam, Levetiracetam, Topiramat 

Gabapentin, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin 

Atoniske og toniske anfald 

Clobazam, Valproat 

Lamotrigin, Topiramat 

Clonazepam, Rufinamid 

Der er ikke påvist forskel i præparaternes effekt, så medmindre bivirkningsprofilen tilsiger andet, må prisen afgøre valget. 

 

*Lamotrigin betragtes ofte som kontraindiceret til myoklonier, men bør vælges som førstevalg til juvenil myoklon epilepsi, hvor myoklonier ikke er udprægede. 

 

Dosering 

Behandlingen styres primært ved klinisk observation, og det anbefales derfor, at anfaldshyppighed og behandling dokumenteres ved anvendelse af anfaldskalender.
For flere stoffers vedkommende skal man begynde med en lav dosis og optrappe over dage eller uger til vedligeholdelsesdosis. Dette gælder fx for carbamazepin, clonazepam, ethosuximid, lacosamid, lamotrigin, oxcarbazepin, topiramat og zonisamid. Derimod kan man ved behandling med clobazam, eslicarbazepin, levetiracetam, phenytoin og valproat ofte trappe op hurtigt eller indlede med fuld dosis. 

 

Hvis halveringstiden for et stof er tilstrækkelig lang (> 24 timer), kan det doseres 1 gang daglig. Det kan dog være nødvendigt at opdele dagsdosis for at undgå bivirkninger, da man derved nedsætter peak-koncentrationen. Ved anfaldsgennembrud vil man ofte vælge at øge dosis, så længe der ikke optræder bivirkninger, og der er vished om, at patienten tager medicinen som aftalt. Man bør være opmærksom på, at der sjældent opnås effekt af en høj dosering, hvis der ikke har været respons på en standarddosering.

Måling af plasmakoncentration
Et hjælpemiddel i epilepsibehandlingen kan være at følge plasmakoncentrationen af det valgte præparat, idet såvel effekt som bivirkninger ofte korrelerer bedre med plasmakoncentration end med dosis. Plasmakoncentrationsbestemmelser kan også vise, om patienten følger den ordinerede behandling. Til bestemmelse af det individuelle terapeutiske niveau skal blodprøven tages om morgenen før første morgendosis (medicinfastende) eller sent om eftermiddagen ved medikamenter, der kun gives om aftenen. Steady state skal være opnået efter seneste dosisjustering, dvs. efter ca. 5 halveringstider. Blodprøven skal tages i en periode, hvor behandlingen betragtes som stabil. En yderligere hjælp er måling af plasmaniveau i tæt forbindelse med anfald. En sådan måling kan dels afklare, om patienten har fået den vanlige medicin, dels fastslå et niveau, hvor patienten har risiko for anfald. Akut måling af plasmakoncentration bør derfor være standard på skadestuen og ved indlæggelse med anfald. Måling af koncentrationen i plasma er også en hjælp ved graviditet eller ved indstilling af behandlingen i forbindelse med brug af lægemidler, som interagerer. 

Det skal bemærkes, at den laboratoriemæssige kontrol er et supplement til og ikke en erstatning for klinisk overvågning, og de angivne terapeutiske niveauer er vejledende, se tabel 1 i Antiepileptika

Omstilling af behandling 

Pludselig seponering af antiepileptika medfører risiko for anfald og specielt for udvikling af status epilepticus. Seponering bør derfor foregå langsomt over uger eller måneder, medmindre det drejer sig om svære bivirkninger. Hvis man ønsker at udskifte et præparat med et andet, bør det så vidt muligt ske ved at begynde behandling med det nye præparat og bringe det i steady state i terapeutisk område, før det første præparat aftrappes. Hvis der opstår bivirkninger, svinder disse ofte med en mindre dosisnedsættelse af det oprindelige præparat. 

Seponering af behandling 

Hvis patienten har været anfaldsfri i mindst 2, men helst 4-5 år, kan man overveje at seponere den antiepileptiske behandling. Hvis der foreligger en sikker årsag til patientens epilepsi, skal det være vejledende for evt. seponering af behandling. Risikoen for recidiv efter seponering afhænger af årsagen til og typen af epilepsi. Seponeringen bør ske gradvis over et par mdr. og først efter omhyggelig information af patienten om risikoen for recidiv. Patienten skal også informeres om, at udtrapning af epilepsimedicin medfører et kørselsforbud på minimum 6 mdr. Risikoen for recidiv er specielt høj for juvenil myoklon epilepsi, symptomatisk (strukturel/metabolisk) epilepsi, og hvis epilepsien fra starten har været svær at bringe under kontrol. 

 

Behandling af gravide 

Behandling af gravide med epilepsi er en specialistopgave. Kvinder i den fertile alder, som er i behandling med antiepileptika, bør gøres opmærksom på, at de inden ønsket graviditet bør rådføre sig med neurolog angående videre antiepileptisk behandling samt profylaktisk folsyrebehandling. Alle fertile kvinder i behandling med antiepileptika skal oplyses om den mulige fosterbeskadigende effekt. 

Medfødte misdannelser optræder 2-3 gange hyppigere blandt børn af mødre med epilepsi (4-9%) end i baggrundsbefolkningen (2-3%). Nyere studier tyder på, at dette overvejende skyldes den teratogene effekt af antiepileptika. Risikoen for føtale misdannelser er størst (men ikke udelukkende) ved behandling med valproat, phenobarbital og ved polyterapi (specielt inkluderende valproat) og er størst ved høje plasmakoncentrationer af lægemidlerne. 

 

Opgørelser fra graviditetsregistre tyder på, at lamotrigin er et relativt sikkert middel, mens valproat og phenobarbital med sikkerhed er forbundet med forøget risiko for medfødte misdannelser på op mod 10%. 

 

Valproatbehandling under graviditet bør i videst muligt omfang undgås og være reserveret til tilstande, hvor anden behandling er utilstrækkelig og kun i samarbejde med en speciallæge i psykiatri eller neurologi. EMA’s bivirkningskomité, PRAC, fraråder generelt anvendelsen af valproat til kvinder i den fødedygtige alder. Valproat mistænkes endvidere for at kunne være årsag til senere indlæringsproblemer hos barnet og giver øget risiko for udvikling af autisme hos barnet. 

 

Neuralrørsdefekt optræder hyppigere med valproat (1,5%) og carbamazepin (1%) end ved de øvrige midler, men carbamazepin synes ellers at være et relativt sikkert middel. Clonazepam betragtes også traditionelt som et relativt sikkert middel. 


Før graviditeten bør behandlingen med antiepileptika justeres til færrest mulige medikamenter - helst monoterapi - i lavest mulige dosis. Dosis bør deles i mindst 2 daglige doser. Profylaktisk behandling med folsyre (5 mg dgl.) bør iværksættes for at forebygge neuralrørsdefekter. Denne behandling fortsættes i 1. trimester. Hvis patienten får leverinducerende antiepileptika (barbiturater, carbamazepin, phenytoin og topiramat), kan der den sidste måned af graviditeten gives K-vitamintilskud (phytomenadion 20 mg dgl.) for at mindske risikoen for blødninger hos barnet.
Graviditet indtrådt under en igangværende antiepileptisk behandling indicerer ikke seponering eller skift af antiepileptika. Seponering på dette tidspunkt vil kun skabe angst og utryghed hos patienten samt indebære risiko for forværring af epilepsien uden at gavne fosteret. 


Gravide bør anbefales prænatal billeddannende diagnostik med henblik på at afsløre misdannelser, fx neuralrørsdefekter. Gravide i antiepileptisk behandling bør kontrolleres ca. 1 gang om måneden med måling af plasmakoncentration, idet en række antiepileptika (specielt lamotrigin, i mindre grad levetiracetam og oxcarbazepin) har øget omsætningshastighed under graviditet. Hyppige dosisjusteringer med henblik på at undgå fald i plasmakoncentration anbefales. Efter fødslen vil serumkoncentrationen af disse antiepileptika stige de første dage post partum. Derfor aftales umiddelbar reduktion af dosis efter fødslen og efterfølgende neurologisk kontrol med henblik på klinisk vurdering og måling af plasmakoncentration. 

Behandling af ammende 

Selv om der for mange antiepileptika tages forbehold for anvendelse i forbindelse med amning, anbefales det generelt at kvinderne ammer deres børn. Kun hos præmature børn ses væsentlige problemer. Amningen bør under alle omstændigheder foregå under nøje observation af barnet for tegn på sløvhed, irritabilitet eller dårlig trivsel. 

 

Neurologisk National Behandlingsvejledning: Antiepileptisk behandling

Referencer

1179. Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for epilepsi. 2005; , http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2005/CEMTV/Refprog_epilepsi/referenceprogram_epilepsi_180505.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1480. Kwan P, Brodie MJ. Effectiveness of first antiepileptic drug. Epilepsia. 2001; 42(10):1255-60, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11737159 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
2755. Patsalos PH, Bourgeois BFD. The Epilepsy Prescriber’s Guide to Antiepileptic Drugs. Cambridge University Press. 2013; 2nd Edition, http://www.cambridge.org/at/academic/subjects/medicine/neurology-and-clinical-neuroscience/epilepsy-prescribers-guide-antiepileptic-drugs-2nd-edition?format=PB&isbn=9781107664661#contentsTabAnchor (Lokaliseret 6. juni 2016)