Behandlingsrefraktær depression

Revideret: 14.02.2017

Mellem 25 og 50% af de patienter, der behandles for en akut depressiv episode, responderer ikke tilfredsstillende på behandlingen inden for 12 uger.
Sygehistorien bør gennemgås med henblik på om depressionsdiagnosen er korrekt, at der ikke er tale om somatisk sygdom, anden psykisk sygdom eller misbrugsproblemer. Specielt er det vigtigt at være opmærksom på bipolar sygdom, idet depressioner som led i denne sygdom ikke responderer særligt godt på antidepressiv medicin alene (se Depressioner ved bipolar lidelse). Desuden bør man sikre, at en tilstrækkelig høj dosis af førstevalgspræparater har været givet i tilstrækkelig lang tid (samlet behandlingstid med førstevalgspræparat 4-8 uger), ved hjælp af plasmakoncentrationsbestemmelse af medikamentet, se endvidere Koncentrationsbestemmelse af antidepressiva.
Ved behandlingssvigt kan vælges en af flere behandlingsstrategier (1171)

  • Dosisøgning af igangværende antidepressiv behandling eller skift til andet antidepressivum (fx fra serotoningenoptagshæmmer (SSRI) til serotonin- og noradrenalingenoptagshæmmer (SNRI) eller tricyklisk antidepressivum (TCA)).
  • Kombination af to antidepressive lægemidler med forskellig virkningsmekanisme (fx SSRI og et noradrenergt og specifikt serotonergt antidepressivum (NaSSA)).
  • "Augmentation", hvor et antidepressivt lægemiddels virkning potenseres af lithium eller af et andet lægemiddel, fx triiodthyronin (anvendelse af disse stoffer er en specialistopgave).
  • Henvisning mhp. elektroconvulsiv behandling (ECT).
  • Brug af MAO-hæmmer (isocarboxazid) (speciallistopgave).

  

Behandlingen af behandlingsrefraktær depression er beskrevet nøjere i notatet fra RADS og bør ske i samarbejde mellem den alment praktiserende læge og en speciallæge i psykiatri. Henvisning til indlæggelse kan blive nødvendig. 

Den bedst dokumenterede augmentationsbehandling er kombinationen af et antidepressivum og lithium. Behandlingen gennemføres ved, at der fortsættes med fuld dosis af det antidepressivum, der ikke har været tilstrækkeligt virksomt gennem 4-8 uger. Behandlingen suppleres med lithium i en dosis, der medfører et serum-lithiumniveau på mellem 0,5 og 0,8 mmol/l. Denne kombinationsbehandling gennemføres i 2-3 uger. Såfremt der ikke indtræder effekt inden for dette tidsrum, kan der ikke forventes effekt, og lithium seponeres.
Rationalet for anvendelsen af lithiumaugmentationen er, at lithium øger serotonin-turnover og derved formentlig den serotonerge neurotransmission. Risikoen for udvikling af serotonergt syndrom ved anvendelse af især fluoxetin og lithiumcarbonat er måske øget, og det er vigtigt, at der gennemføres en omhyggelig serummonitorering.
Mange af de antikonvulsiva, som anvendes i behandlingen af bipolar affektiv lidelse, har også været søgt anvendt som augmentering ved behandling af behandlingsrefraktær depression, men effekten er, bortset fra særlige tilfælde, usikker og i det hele taget mindre sikkert belyst sammenlignet med lithiumaugmentering. 

Endelig skal nævnes, at man ved manglende effekt af flere forsøg med antidepressiv medicin kan augmentere denne med thyroideahormon. Dette er dog en specialistopgave. 

Antipsykotika

Antipsykotika kan som sidstevalg tillægges den antidepressive medicin ved behandlingsrefraktære depressioner, men indebærer risiko for udvikling af irreversible neurologiske bivirkninger samt uheldig påvirkning af metabolismen. Antipsykotika bør ikke bruges rutinemæssigt i behandling af unipolar depression med fx søvnforstyrrelser eller angst. 

Referencer

2535. RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin). Behandlingsvejledning inklusiv lægemiddelrekommandation for medicinsk behandling af unipolar depression. 2016; , http://www.regioner.dk/media/1910/unipolar-depression-beh-og-rek-april-2015-193678.pdf (Lokaliseret 15. marts 2017)