Epilepsi hos børn

Revideret: 11.05.2017

Epilepsi er en hyppig sygdom hos børn med en prævalens omkring 1%. Incidensen er størst i spædbarnsalderen. Diagnosen epilepsi baseres på mindst to uprovokerede epileptiske anfald med mindst 24 timer imellem. EEG bør altid foretages inden behandlingsstart, men er ikke af afgørende diagnostisk betydning, da epilepsi er en klinisk diagnose. 

 

Omkring halvdelen af børnene har normalt standard-EEG ved sygdomsdebut, men et positivt fund kan understøtte diagnosen og evt. bidrage til syndromklassifikation. Differentialdiagnoser omfatter bl.a. affektkramper, ufrivillige bevægelser, mareridt, besvimelser, hjertesygdom og opmærksomhedssvigt med kortvarig fjernhed, som ofte ses hos børn med indlæringsproblemer. Forældres videooptagelse af anfald kan bidrage til diagnosen. Døgnvideo-EEG med optagelse af et anfald med iktale EEG-forandringer vil i tvivlstilfælde være en værdifuld undersøgelse. 

 

Hos et normalt udviklet barn med en sikker diagnosticeret epilepsiform som børneabsencer, juvenil myoklon epilepsi og klassisk Rolandisk epilepsi vil det ikke som udgangspunkt være nødvendigt med yderligere undersøgelser ud over EEG. I andre tilfælde bør der foretages neuroradiologisk undersøgelse, primært MR-scanning af hjernen. Genetiske eller/og neurometaboliske undersøgelser bør forbeholdes de epilepsier, der er vanskelige at behandle, tidligt indsættende epileptiske encefalopatier, tilstande med andre symptomer end epileptiske anfald eller ved familiær ophobning af epilepsi. 

Behandlingsvejledning

I enkelte tilfælde - afhængig af epilepsitype, anfaldshyppighed og eventuelt undgåelige anfaldsudløsende faktorer kan man, i samarbejde med patient og pårørende, afvente evt. farmakologisk behandling. Generelt set ændrer det ikke langtidsprognosen for outcome, hvorvidt den farmakologiske behandling påbegyndes umiddelbart eller afventer flere anfald. Dette gælder dog ikke ved epileptiske spasmer. 

 

Den afgørende forudsætning for et vellykket behandlingsforløb er en grundig information til forældrene om formålet med den medicinske behandling: anfaldsfrihed/-reduktion, færrest mulige bivirkninger og prognosen, herunder risikoen for påvirkning af barnets kognitive evner pga. anfaldene. Det er nødvendigt for forældrenes forståelse og accept af behandlingsprincippet, at de oplyses om, at afprøvning af flere forskellige præparater i prioriteret rækkefølge kan være nødvendig med stigende doser indtil anfaldsfrihed eller bivirkningsgrænse. Der anbefales anvendelse af anfaldskalender, doseringsæske evt. apotekets SMS service. Overvejelse om compliance er vigtig ved behandlingssvigt. 

 

Hvis barnet er anfaldsfri på behandlingen, kan seponering, afhængig af ætiologi og epilepsisyndrom, forsøges efter 2 års anfaldsfrihed. Omkring 33% vil herefter få recidiv. Risikoen for recidiv afhænger af ætiologi og er formentlig størst ved strukturelle/metaboliske epilepsier, ved påvirket psykomotorisk udvikling, anfaldsdebut før 2-års-alderen og efter 12-års-alderen og fortsatte generaliserede EEG-abnormiteter ved seponeringsforsøg. 

 

Nationale kliniske retningslinjer 

Sundhedsstyrelsen: Udredning og behandling af epilepsi hos børn og unge, 2015 

 

Præparatvalg 

Epilepsierne klassificeres på basis af ætiologi, anfaldsbeskrivelser og elektroklinisk syndrom. Der skelnes mellem fokale og generaliserede anfald. Dette er vigtigt for valg af behandling, se tabel 1.
For uddybende vejledning, se Nice guidelines .  

 

Tabel 1: Behandlingsvalg ved forskellige epilepsi-syndromer 

Syndrom  

1. valg  

(alfabetisk orden)  

Tillægsbehandling  

(alfabetisk orden)  

Neonatale anfald 

Phenobarbital 

Lidocain / Midazolam / Phenytoin / Valproat 

Epileptiske spasmer 

Hydrocortison / Vigabatrin 

Clonazepam / Ketogen diæt / Topiramat / Valproat 

Lennox-Gastaut eller myoklon/ 

astatisk epilepsi 

Lamotrigin / Valproat 

Clobazam / Ketogen diæt / Levetiracetam / Phenytoin / Rufinamid / Stiripentol/ Topiramat / Vigabatrin / Zonisamid 

Børneabsencer 

Ethosuximid / Valproat 

Clobazam / Lamotrigin 

Juvenil myoklon epilepsi 

Lamotrigin / Levetiracetam / Valproat 

Clobazam / Clonazepam / Ethosuximid / Topiramat 

Fokale epilepsier 

Lamotrigin 

Carbamazepin / Clobazam / Clonazepam / Eslicarbazepin / Gabapentin / Levetiracetam / Oxcarbazepin / Phenytoin / Pregabalin / Sultiam / Topiramat / Valproat / Vigabatrin / Zonisamid 


Til generaliserede epilepsier er valproat førstevalg. Lamotrigin synes at være noget mindre effektivt end valproat mod absencer, men præparatets bivirkningsprofil er til gengæld mere attraktiv sammenlignet med valproat, især for pigernes vedkommende. Lamotrigin kan forværre myoklonier. Af hensyn til bivirkningsprofil hos piger kan bl.a. også levetiracetam afprøves før valproat. Ethosuximid virker ikke mod generaliserede tonisk kloniske anfald, men er velegnet til absencer. 


Ved fokal epilepsi bør lamotrigin vælges. Hos børn < 2 år kan det være vanskeligt at opnå tilstrækkeligt højt plasmaniveau af det ellers velegnede oxcarbazepin pga. autoinduktion. Ved Rolandisk epilepsi vælges oftest valproat, da oxcarbazepin og lamotrigin kan forværre denne epilepsiform; her er sultiam (Ospolot®) velegnet, men kræver udleveringstilladelse. 

 

Såfremt der ikke opnås anfaldsfrihed uden bivirkninger ved første eller andet valgte relevante præparat, enten i mono- eller kombinationsterapi, bør udredning med henblik på ikke-farmakologisk behandling iværksættes. Sideløbende kan man systematisk afprøve en række andre præparater, afhængigt af hvilken form for epilepsi, der er tale om, se tabel 1. Generelt er der større forskel i bivirkningsprofil end effektivitet blandt de syndromspecifikke præparater. Valget vil derfor ofte afhænge af barnets comorbiditet (ADHD, overvægt, kognitiv profil m.v.) i relation til bivirkninger. 


Vanskelig behandlelig epilepsi 

Såfremt man har afprøvet to medikamenter i monoterapi uden at opnå anfaldsfrihed, bør tostofsbehandling overvejes. Såfremt det drejer sig om en aggressiv epilepsi (undt. epileptiske spasmer) med behov for hurtig anfaldskontrol, bør man vælge fx valproat eller clobazam, der ikke kræver optrapning over dage. Fortsætter anfaldene, suppleres hurtigt med relevant andet middel. Hvis anfaldene fortsætter efter afprøvning af to relevante antiepileptika, skal ikke-farmakologisk behandling, fx epilepsikirurgisk behandling, overvejes. Er dette ikke muligt, bør nervus vagus-stimulator eller ketogen diæt overvejes. 

 

I de tilfælde, hvor børnene har langvarige anfald (> 5 minutter) eller tendens til ophobede anfald inden for samme døgn, kan benzodiazepiner anvendes p.n., indgivet bukkalt eller rektalt. Derimod bør denne behandlingsform ikke anvendes rutinemæssigt, da epileptiske anfald i næsten alle tilfælde stopper inden for 2-3 minutter. Overvej at behandle børn og unge under 18 år med epileptiske anfald, der varer længere end 3-5 minutter, med bukkal midazolam (Buccolam) frem for rektal diazepam, idet der er lavere risiko for recidiv af anfald ved brug af bukkal midazolam. Ved beslutning tages hensyn til praktiske forhold og sociale hensyn til større børn og unge.  

 

Dosering 

Ved behandling af spæde og helt små børn må oftest anvendes oral opløsning eller opløselige tabletter. Dette medfører imidlertid svingende plasmakoncentrationer, hvorfor behandling med depotgranulat i kapsler, der kan åbnes og opslæmmes, må formodes at give mere stabil absorption. Hos børn < 4 år er der ofte behov for at anvende højere doser end normalt anbefalet til børn.
Levetiracetam-dosis synes at skulle ligge omkring 20-40 mg/kg. Optrapning over 6-8 uger anbefales for både levetiracetam og topiramat for at nedsætte hyppigheden af bivirkninger.
I børnestudier er afprøvet zonisamid og pregabalin i doser på henholdsvis 4-8 mg/kg/døgn og 5-20 mg/kg/døgn. Optrapning over 4-6 uger anbefales. Zonisamid, pregabalin og lacosamid er ikke godkendt til patienter < 18 år og bør kun anvendes i specialregi. 


Plasmakoncentrationsmålinger kan foretages for en række præparater, se tabel 1 i Antiepileptika.
Hos børn er der betydelig interindividuel variation i absorption og omsætningshastighed, hvorfor det er hensigtsmæssigt at kontrollere plasmakoncentrationen i begyndelsen af behandlingen samt under behandlingen ved fortsatte anfald for at vurdere, om plasmaniveauet ligger i det terapeutiske plasmaniveau - og herunder vurdere compliance. Et barn kan udmærket være anfaldsfri på en værdi, der ligger under det vejledende terapeutiske niveau. Ligeledes kan et barn være velfungerende, anfaldsfrit og bivirkningsfrit, selvom plasmaniveauet ligger over det øverste terapeutiske niveau. 

 

Bivirkninger 

De vigtigste bivirkninger er påvirkning af børnenes kognitive funktion (sedation) og adfærdsforstyrrelser. Dette kan ses ved alle antiepileptika hos en vis procentdel af børnene. Påvirkning af den kognitive funktion ses dog hyppigst ved brug af topiramat og benzodiazepiner , mens adfærdsforstyrrelser (hyperaktivitet/impulsivitet) ses ved GABAerge stoffer som phenobarbital,benzodiazepiner, gabapentin og vigabatrin . Såfremt sådanne bivirkninger opstår, bør der foretages præparatskift. 

 

Oxcarbazepin kan medføre hyponatriæmi, som kan blive særligt udtalt ved samtidig behandling med desmopressin. 

 

Topiramat kan give vægttab, adfærdsforstyrrelser og ordfindingsproblemer. Disse bivirkninger mindskes betydeligt ved lille startdosis (0,2-0,5 mg/kg/døgn) og langsom optrapning (0,5-1,0 mg/kg/døgn) hver 14. dag. Der stiles mod en dosis på 2-9 mg/kg/døgn eller til klinisk effekt og lavest mulige dosis pga. risiko for kognitive bivirkninger. 

 

Valproat kan i sjældne tilfælde forårsage alvorlig leverskade. Dette er overvejende set hos børn < 2 år i polyterapi, og som har neurometaboliske stofskiftesygdomme (fx POLG1-mutationer). Det er vigtigt at orientere forældrene om symptomerne på leversvigt (gullig kulør, kvalme, opkastning og evt. øget anfaldshyppighed) og instruere dem i straks at reagere på de kliniske symptomer, idet det ikke er tilstrækkeligt at kontrollere leverfunktionen ved hjælp af blodprøver.  

Hyppigt forekommende bivirkninger er enuresis og vægtstigning. Da der er risiko for vægtstigning, hormonforstyrrelser (polycystisk ovariesyndrom) og misdannelser under graviditet, bør lamotrigin eller levetiracetam foretrækkes frem for valproat ved forventet mangeårig behandling af fx juvenil myoklon epilepsi hos piger. 

 

Vigabatrin kan medføre synsfeltindskrænkning, og jævnlig synsfeltkontrol er påkrævet. På trods heraf foretrækkes vigabatrin fortsat som førstevalg ved epileptiske spasmer. Perimetri hver 6. måned for børn i behandling med vigabatrin. Nye undersøgelser tyder på, at denne bivirkning er sjælden hos børn, og beslutningen om anvendelse af præparatet må basere sig på overvejelser om fordele og ulemper ved brug af præparatet efter diskussion med forældrene. 

 

Lamotrigins alvorligste bivirkning er medikamentelt udslæt, som i sjældne tilfælde kan udvikle sig til Stevens-Johnsons syndrom. Risikoen herfor mindskes betydeligt ved langsom optrapning med en lav startdosis på 0,15 mg/kg/døgn ved tillægsbehandling til valproat og 0,6 mg/kg/døgn fordelt på 1-2 doser i alle andre situationer. Efter 2 uger fordobles dosis i den videre optrapning til klinisk effekt. 

 

Levetiracetam kan medføre adfærdsproblemer, især hos patienter med samtidig udviklingshæmning og øget antal anfald i sjældne tilfælde. 

Referencer

2055. Appleton R, Freemann A, Cross JH. Diagnosis and management of the epilepsies in children: A summary of the partiel update of the 2012 NICE epilepsy guideline. Arch Dis Child. 2012; 97:1073-6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23042803 (Lokaliseret 7. juni 2016)