Cancersmerter

Revideret: 14.02.2017

Flertallet af kræftpatienter vil i deres forløb fra diagnosetidspunkt til den terminale fase opleve smerter pga. sygdommen eller behandlingen af denne. For de mange patienter, der lever længe med deres cancer eller overlever en cancersygdom og efterfølgende er plaget af smerter fra behandlingerne (senfølger), kan principperne for behandling af kroniske smerter tages i anvendelse 

Nogle cancerpatienter har ud over deres grundsmerter enten gennembrudssmerter eller belastnings- og bevægelsesrelaterede smerter, som skal behandles som akutte smerter. Hertil kommer neuropatiske smerter opstået pga. tryk på eller indvækst i nervevæv. I disse situationer kan der være betydelig lindring at opnå ved at administrere glukokortikoider og evt. give pallierende strålebehandling. For meget syge og døende cancerpatienter vil smertebehandlingen kun udgøre en del af den samlede palliative indsats. 

Behandlingsvejledning

Ved cancerrelaterede smerter kan man ved et veltilrettelagt smertebehandlingsprogram hjælpe de fleste patienter til acceptabel smertelindring med få eller acceptable bivirkninger

 

Generel smertebehandling 

Neuropatiske smertekomponenter er i høj grad underdiagnosticerede, og der findes undersøgelser, der tyder på, at 30-60% af cancerpatienter med svære smerter har neuropatiske smertekomponenter.
Principperne for behandling af kroniske maligne smertetilstande er de samme som for kroniske non-maligne smerter, men hvor opioider ikke er førstevalg hos den kroniske non-maligne smertepatient, er holdningen ganske anderledes for cancerpatientens vedkommende. Førstevalg af opioid er her morphin eller oxycodon i depotform suppleret med behovsdoser af hurtigt virkende opioid. 

Adjuverende analgetika som tricykliske antidepressiva eller antidepressiva af typen SNRI og gabapentin/pregabalin kan med fordel forsøges anvendt parallelt med opioiderne, især hvis neuropatiske smertekomponenter er involveret. Ved (fremskreden) cancersygdom med behandlingsrefraktære smerter kan der være behov for bl.a. invasive behandlingsteknikker, stråling og kirurgi. 

 

Specifik smertebehandling 

Lægemidlerne skal så vidt muligt gives oralt (eller som alternativ transdermalt) og i fast døgndækkende dosering. En enkel patientstyret smertedagbog kan ofte være til stor hjælp ved dosisjusteringer. Ved smertetilstande med betydelig inflammatorisk komponent (knoglemetastaser, cancersår, initiale smerter efter strålebehandling) kan NSAID og glukokortikoider ofte have en god effekt, men man skal være opmærksom på risikoen for komplikationer, især fra mave-tarmkanalen (ulcusblødning) og cerebrale eller kardio-vaskulære komplikationer.
Så snart behandlingen med et opioid startes, er det vigtigt at påbegynde obstipationsprofylakse med laksantia. Der er ingen toleransudvikling mod opioidernes obstiperende effekt i modsætning til kvalmen, som for de fleste opioider i reglen aftager i løbet af 1-2 ugers medicinering. Da mange patienter ved start af opioidbehandling får kvalme, bør man overveje profylaktisk behandling medet antiemetikum. 

 

For cancerpatienter vil der ofte være behov for behandling af gennembrudssmerter med korttidsvirkende opioider. 

For patienter, som oven i en kronisk smertetilstand pådrager sig akutte smerter, fx i forbindelse med operation, traume el. lign., vil der ligeledes være indikation for behandling med korttidsvirkende opioider i den akutte fase. Disse situationer kan være klinisk vanskelige at behandle, og der kan være behov for at tage kontakt til smertespecialist. 

Kroniske maligne smerter kan sjældent behandles alene med primære analgetika, og fast behandling med paracetamol og NSAID bør ikke fortsættes ud over få uger, idet fortsat behandling har øget risiko for udvikling af bl.a. gastro-intestinale og kardielle bivirkninger. Ved behov for NSAID i længere perioder bør der tillægges behandling med protonhæmmende midler, og effekten af den smertestillende behandlingen bør jævnligt følges op. Langvarig behandling med paracetamol og NSAID (samt opioider) - også i doser der ligger inden for det anbefalede - kan give anledning til udvikling af medicininduceret hovedpine , ikke kun hos hovedpinepatienter. Denne form for hovedpine forsvinder, når behandlingen med de pågældende lægemidler ophører. 

 

Neuropatiske smerter ved cancer 

Neuropatiske smerter kan skyldes cancerindvækst, kompression af nervevæv eller følger af kirurgi, stråle- og cytostatikabehandling. Neuropatiske smerter kan være relativt opioidresistente, men bør søges behandlet med opioider til bivirkningsgrænsen. Da ødem omkring tumor kan være medvirkende årsag til smerterne, kan der suppleres med et glukokortikoid. Hyppigt anvendte adjuverende analgetika er tricykliske antidepressiva og antikonvulsiva af typen gabapentin og pregabalin. Af andre adjuverende analgetika ved neuropatiske smerter kan nævnes NMDA-receptorantagonisten S-ketamin. Lokal applikation af lokalanæstetikum (lidocain) kan mindske kutan allodyni og hyperalgesi. Transkutan elektrisk nervestimulation kan indgå i behandlingen af neuropatisk smerte hos cancerpatienten. 


Hvis patienten ikke kan synke tabletter er der talrige andre administrationsmåder som kan benyttes; man bør dog være meget tilbageholdende med at give intramuskulære injektioner, da det volder smerte og forårsager vævsdestruktion, og absorptionen er uforudsigelig. 


Den intratekale metode indebærer, at lokalanæstetikum og opioid deponeres direkte i cerebrospinalvæsken, hvilket medfører, at høje analgetikakoncentrationer opnås i nærheden af nerverødder og centrale nociceptive baner, og dermed opnås en meget kraftigere analgetisk effekt end ved den epidurale tilførsel. Den primære ulempe ved intratekal smertebehandling er risikoen for alvorlig infektion. 

Ved epidural smertebehandling anlægges kateteret ud for de segmenter, der ønskes blokeret. Metoden stiller store medicinske og plejemæssige krav, men epidural smertebehandling i et palliativt scenario kan udføres i hjemmet.
Endelig kan det også være en mulighed at give smertelindrende strålebehandling i palliativt øjemed. 

Referencer

1530. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain. 2005; 118(3):289-305, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16213659 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
1538. Chang VT, Janjan N, Jain S et al. Update in cancer pain syndromes. J Palliat Med. 2006; 9(6):1414-34, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17187550 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
1817. Andersen S, Ottesen S, Jensen NH et al. Symptomkontrol i palliativ medicin - en quickguide. FADL's Forlag. 2012; 5. udgave, http://fadlforlag.dk/produkt/symptomkontrol-i-palliativ-medicin/ (Lokaliseret 16. juni 2017)
 
2589. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis: Palliation. 2014; , http://vejledninger.dsam.dk/palliation/ (Lokaliseret 6. juni 2016)