Akutte smerter

Revideret: 14.02.2017

Akut smerte er typisk af kortere varighed og ledsages sjældent af psykosociale komplikationer. Behandlingen bør så vidt muligt rettes mod den tilgrundliggende årsag. 

 

Simple akutte smerter er ofte ret lette at behandle, og man kommer langt ved blot at give grundig information om årsag og prognose. Hvor der er behov for analgetika, er paracetamol førstevalg, evt. suppleret med NSAID. Vær dog her opmærksom på evt. kontraindikationer og vær især tilbageholdende med NSAID til patienter > 65 år, eller hvis der foreligger andre risikofaktorer for udvikling af gastro-intestinal blødning og hjerte-karlidelser. 

Opioider, fx tramadol, kan anvendes i kortere tid, men vær opmærksom på, at det som de øvrige opioider kan give konfusion hos ældre

 

Postoperative smerter 

Postoperativ smertelindring er ofte utilstrækkelig, og ca. 30% oplever moderat til svær smerte efter operative indgreb. Utilstrækkeligt behandlede postoperative smerter medfører en øgning af det endokrine stressrespons med øget risiko for yderligere morbiditet og øget mortalitet. Postoperativ smertebehandling bør derfor ses som en integreret del af den postoperative pleje og rehabiliteringsproces .

- Generel behandlingsstrategi: 

  • Postoperativ analgetikatilførsel bør påbegyndes før operationens afslutning, så gennembrudssmerter undgås.
  • Postoperative smerter ændrer sig meget hurtigt, og smertebehandlingen skal derfor være styrbar og gennemføres på en sådan måde, at patienten aktivt kan medvirke til den tidlige postoperative mobilisering.
  • Graden af postoperative smerter og effekten af behandlingen bør vurderes med fastsatte intervaller. Ved at bruge korttidsvirkende opioider opnår man hurtig indsættende virkning og styrbarhed i forhold til de hurtige ændringer i postoperative smerter.

 

- Specifik behandlingsstrategi: 

Ved kortvarige operative indgreb med ringe vævsskade gives paracetamol oralt 30-60 minutter før operationen. NSAID kan anvendes i kombination med paracetamol, såfremt patienten ikke frembyder risikofaktorer eller ikke har co-morbiditet i form af gastro-intestinale lidelser, nyreinsufficiens eller hjerte- karsygdomme. Vær varsom med NSAID til ældre. Såfremt det af operationstekniske eller helingsmæssige årsager ikke er ønskværdigt med selv let øget perioperativ blødning, bør man være tilbageholdende med brug af NSAID. Der er dog ingen grund til at antage, at knogleheling hæmmes klinisk betydende af NSAID

Den postoperative analgetiske effekt af paracetamol er signifikant mindre end for NSAID, men har færre bivirkninger, hvilket stadig gør det til førstevalg ved operationer med begrænset inflammatorisk respons. Ved brug af NSAID er ibuprofen førstevalg. 


Additive analgetiske effekter kan opnås ved at kombinere paracetamol med øvrige primære og adjuverende analgetika, så som NSAID og gabapentin. Parenteral tilførsel af paracetamol kan overvejes, når oral eller rektal tilførsel ikke er mulig, fx postoperativt eller inden for pædiatrisk onkologi. Rektal tilførsel til voksne er associeret med meget langsom absorption og yderst variable plasmakoncentrationer, som ofte ligger uden for det effektive terapeutiske interval, og bør derfor ikke anvendes. 

 

Smertebehandlingen af lette smerter hos ambulante patienter kan tilrettelægges således, at man starter med paracetamol og evt. NSAID og fortsætter med fx tramadol, og først hvis dette ikke er tilstrækkeligt, tillægges morphin.
Ved akut postoperativ smerte er princippet dog, at man starter med morphin suppleret med paracetamol og NSAID, og efter få dage udtrappes patienten af morphinbehandlingen, og der fortsættes evt. kortvarigt med paracetamol og NSAID. En god strategi for behandlingen af postoperative smerter er at vælge præparater, der gør behandlingen hurtig titrerbar - og dermed styrbar. Med andre ord benytter man korttidsvirkende midler og ikke langvarigt virkende eller depotformulerede præparater.
Behandlingen med især NSAID bør ikke fortsætte ud over nogle få dage eller uger, uden at der bliver taget stilling til, om der fortsat er indikation for behandlingen. Flere oversigtsartikler har peget på en additiv, måske synergistisk effekt ved kombinationen af NSAID og paracetamol til postoperative smerter. Såfremt der foreligger risikofaktor(er) for udvikling af gastro-intestinal blødning, bør NSAID-behandling suppleres med behandling med protonpumpehæmmer


I forbindelse med større kirurgiske indgreb anvendes en ren opioidagonist. NSAID kan overvejes, men vidtgående hensyn til alder og organfunktioner bør tages. Det kan overvejes at anvende patientstyret analgesi (patient controlled analgesia - PCA), som har vist sig at være den konventionelle sygeplejerskeadministrerede smertebehandling overlegen. PCA er et smertebehandlingsregime, hvor patienten selv kan aktivere typisk en pumpe til at give en forudindstillet mængde analgetikum. 

Den bedste smertelindrende metode efter større kirurgiske indgreb med omfattende vævsskade er dog kontinuerlig kateterbaseret epidural tilførsel af lokalananæstetikum tilsat opioid. Dette er også den metode, som mest effektivt dæmper og beskytter mod det kirurgiske stressrespons.

Perioperativ systemisk brug af adjuverende analgetika, dvs. lægemidler, der ikke har analgesi som primær indikation, fx gabapentin, pregabalin og glukokortikoider samt anæstesimidlet S-ketamin, kan medføre en forbedret smertebehandling (1537, 1023)

 

Patienter, der allerede inden operation er i opioidbehandling for kroniske smertetilstande, udgør en særlig gruppe og kan kun undtagelsesvis forventes at skulle behandles i et rutine- eller pakkeforløb; det er patienter, der kræver særlig opmærksomhed. Patienterne skal behandles for deres kroniske smerter i hele det perioperative forløb samtidig med, at de behandles for deres akutte postoperative smerter. Disse patienter vil ofte have et behov for mere analgetika, herunder opioider, end andre patienter, og en del af dem vil med fordel kunne behandles med relevante blokader til den akutte smerte.  

 

Morphin til akutte smerter 

Morphin til akutte smerter til ikke-indlagte patienter eller patienter i almen praksis startes med tabletter 5-10 mg p.n.
Til postoperative smerter, hvor der er behov for opioider kan der enten gives tabl. morphin a 5-10 mg jævnt fordelt med 3-4 timers intervaller, og døgndoser på sjældent over 80-100 mg. Alternativt kan der titreres med intravenøst morphin med initialt 5-15 minutters intervaller a 2,5-5 mg. Såfremt der anvendes parenteral behandling til indlagte patienter, er intravenøs behandling at foretrække, idet den er atraumatisk og let styrbar, hvorimod subkutane og intramuskulære injektioner i et postoperativt forløb kan være vanskeligere at kontrollere og altid skal undgås, såfremt patienten er cirkulatorisk ustabil. For børn og ældre bør startdoserne være lavere, og monitoreringen af patientens tilstand tættere. 


Såfremt en smertetilstand er morphinkrævende ud over blot et par dage, kan patientens samlede døgnbehov gennem de sidste 2-3 dage beregnes (husk også at indregne evt. indgivet epiduralmorphin), og den samlede døgndosis af opioid omlægges til et langtidsvirkende opioid, fx morphin i depotformulering, og fordeles på 2-3 lige store doser med lige lange intervaller. Såfremt patienten har brug for yderligere morphin til smertegennembrud gives 1/6 af døgndosis ved hver p.n. dosis. Patientens samlede behov revurderes mindst en gang i døgnet, og om nødvendigt øges behandlingen med langtidsvirkende opioider. Denne metode kan også anvendes i behandlingen af cancerrelaterede smerter. Særlige forhold gør sig gældende hos kroniske ikke-maligne smertepatienter, hvor korttidsvirkende opioid så vidt muligt bør undgås. 

 

Obstetriske smerter 

Smertelindringen kan udføres med farmakologiske, psykologiske eller fysioterapeutiske metoder samt en kombination af disse. Effektiv farmakologisk smertebehandling består af epidural administration af lokalanalgetika med opioid i så lave doser, at man undgår, at moderen påvirkes motorisk, samt paracervikal- og pudendusblokade. Transkutan elektrisk nervestimulation (TENS), akupunktur og intradermal injektion af sterilt vand har i systematiske oversigter ikke vist sig effektive. Der mangler dog studier af god kvalitet. 

 

Større traumer 

Ved traumer, hvor der foreligger cirkulatorisk shock, bruges i.v. eller i.m. tilførsel af S-ketamin. På skadestuen og på intensivafdelingen, hvor patienten har i.v.-adgang, og hvor der er mulighed for nøje overvågning af kredsløb og åndedrætsfunktioner, sker intravenøs smertebehandling ofte med hurtigt virkende potente opioider, fx fentanyl, paracetamol og NSAID, men husk, at især NSAID kun bruges kortvarigt. Ligeledes kan regionale blokader anvendes.  

 

Akutte neuropatiske smertetilstande 

Akutte neuropatiske smertetilstande er relativt sjældent forekommende. Cancerrelaterede akutte neuropatiske smerter kan skyldes indvækst i eller kompression af rygmarv (tværsnitssyndrom) og hjernehinder, nerverødder eller andre nervestrukturer. Dekompression bør ske senest 12 timer efter symptomdebut, hvis det er muligt at komme til tumor. Medicinsk behandling sker, gerne præoperativt, med høj dosis glukokortikoid og symptomatisk behandling med primære og adjuverende analgetika. 

 

Akut smertebehandling hos ældre 

Generelt anbefales brug af lavere doser i forhold til behandlingen af yngre. 

En række psykologiske og fysiologiske forhold kan påvirke smertebehandlingen hos ældre og man bør være særlig opmærksom på bivirkninger, der til tider kan optræde som pseudodemens. NSAID-behandling af ældre er forbundet med markant øget risiko for udvikling af alvorlige gastro-intestinale, kardio-cerebro-vaskulære og renale komplikationer og bør undgås. Mens det er patientens biologiske alder mere end den kronologiske alder, som afgør forholdet mellem dosis og effekt, kan smertebehandling til den ældre dog udmærket tage sit udgangspunkt i "start low and go slow"

Referencer

839. Møiniche S, Dahl JB. Kap 14: Postoperative smerter. (Bogtitel: "Smerter - Baggrund, evidens og behandling"). FADL's Forlag. 2013; 3. udgave:177-200, http://fadlforlag.dk/produkt/smerter/ (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
1023. Bell RF, Dahl JB, Moore RA et al. Peri-operative ketamine for acute post-operative pain: a quantitative and qualitative systematic review (Cochrane review). Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49(10):1405-28, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16223384 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
1535. IRF. NSAID - ømme punkter, Rationel Farmakoterapi #8, 2002. 2002; , http://www.irf.dk/download/pdf/rf/2002/NY%20RF%20nt%208.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1536. Bandolier Extra. NSAIDs, coxibs, smoking and bone. 2004; , http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/wisdom/NSB.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1537. Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Gabapentin and postoperative pain - a systematic review of randomized controlled trials. Pain. 2006; 126(1-3):91-101, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16846695 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
2588. Makris UE, Abrams RC, Gurland B et al. Management of Persistent Pain in the Older Patient: A Clinical Review, 27.08.2014. JAMA. 2014; 312(8):825-36, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25157726 (Lokaliseret 23. maj 2016)