Behandling af angst

Revideret: 27.02.2017

Non-farmakologisk behandling 

Grundig information (psykoedukation) om angstlidelser er vigtig i en hver form for angstbehandling. Kognitiv adfærdsterapi er veldokumenteret ved alle angsttilstande. Det er vigtigt, at ændre og omstrukturere uhensigtsmæssige og negative tanker ved angsten. Ved behandling af fobisk undvigelsesadfærd er gradvise og gentagne eksponeringer for angstprovokerende forhold afgørende vigtig. Ved tvangshandlinger skal eksponering ledsages af hindring af tvangshandlingerne. Der er i Danmark tradition for samtalebehandling baseret på psykodynamisk terapi, men der er begrænset evidens for effekten heraf. Patienter med angsttilstande kan i et vist omfang behandles med samtaleterapi i almen praksis, jf. DSAM vejledning om angsttilstande. Patienter i alderen 18-38 år med lette til moderate angsttilstande kan henvises til psykologbehandling med tilskud fra almen praksis. Danske Regioner har endvidere indført pakkeforløb for angst og social fobi, OCD, PTSD og belastningsreaktioner. Se Sundhed.dk

 

Farmakologisk behandling 

De vigtigste grupper af lægemidler til farmakologisk angstbehandling er følgende: 

  • Antidepressiva betragtes i dag som førstevalgspræparater ved behandling af angsttilstande. Effekten af SSRI og SNRI på angstlidelserne er formentligt en klasseeffekt. Effekten indtræder i løbet af 2-3 uger. Mange patienter med angsttilstande er generelt meget følsomme for medicinbivirkninger. Af hensyn til compliance er det hensigtsmæssigt at begynde med en lav medicindosis og langsomt øge dosis.
  • Benzodiazepiner har god angstdæmpende og hurtigt indsættende virkning, også over for normale former for situationsbetinget angst (fx forestående operation). På grund af risiko for udvikling af afhængighed og tolerans bør behandlingen være tidsbegrænset. Efter 4-8 ugers behandling kan der optræde seponeringssymptomer, der kan være så udtalte, at de vanskeliggør ophør med behandlingen. Behandling ud over 4 uger anses i almindelighed som uhensigtsmæssig, og allerede ved starten af behandlingen bør man træffe aftale om varighed og aftrapning. Hvis det ved mere kronisk forløbende angsttilstande skulle vise sig nødvendigt at fortsætte behandlingen ud over 4 uger, tilrådes det, at behandlingen vurderes med jævne mellemrum .
  • Antiepilepsimidlet Pregabalin er et GABA-derivat, der anvendes ved behandlingsrefraktære fokale epileptiske anfald og perifere neuropatiske smerter. Indikationen er generaliseret angst. Virkningen indsætter i løbet af 1 uge med effekt på nøglesymptomer som anspændthed, bekymringstendens og somatiske angstsymptomer.
  • Azapironer. Buspiron har langsommere indsættende anxiolytisk effekt end benzodiazepinerne, men medfører ikke sedation, amnesi, abstinenssymptomer eller misbrugsrisiko. Anvendes især ved generaliseret angst.
  • Antipsykotika har i lave doser nogen anxiolytisk effekt over for ikke-psykotisk angst og kan anvendes til patienter med risiko for udvikling af misbrug af benzodiazepiner, men herudover har de kun begrænset anvendelse ved angsttilstande. Kan eventuelt anvendes som augmentationsbehandling ved OCD og PTSD. I psykiatrien foretrækkes quetiapin ofte.
  • Antihistaminet hydroxyzin har en vis anxiolytisk effekt ved generaliseret angst. Sammenlignet med øvrige anxiolytika er hydroxyzin kun begrænset undersøgt.
  • Adrenerge β-receptorblokerende midler (β-blokkere) kan anvendes over for nogle af angstens somatiske og kognitive symptomer (fx ved svær eksamensangst). Effekten er begrænset til somatiske anstsymptomer, men er dårligt dokumentret.

Behandlingsvejledning

Ved lette til moderate angsttilstande kan forsøges kognitiv adfærdsterapi. Ved sværere symptomer er der god dokumentation for effekt ved supplering med medikamentel behandling. Vejledninger for behandling af de enkelte angsttilstande fremgår af det følgende: 

Panikangst og agorafobi

Behandling med SSRI eller venlafaxin (SNRI) bør starte i lav dosis for at undgå bivirkninger, som disse patienter er meget følsomme overfor. Effekten indtræder gradvist for at nå et maksimum efter 6-8 uger. Det er ikke afklaret, hvor længe en behandling skal fortsættes, men forløbsstudier tyder på, at en betydelig del af patienterne har spontan bedring i løbet af 1-2 år. Det er derfor rimeligt at gennemføre behandlingen over en 6-12 måneders periode og herefter forsøge gradvis aftrapning under hensyn til principperne for aftrapning af antidepressiv behandling. Hos nogle har panikangst et mere kronisk forløb, hvorfor længerevarende behandling kan komme på tale. Effekten af SSRI og SNRI på angstlidelserne er en formentligt en klasseeffekt, men der er bedst dokumentation for effekt af paroxetin, citalopram, escitalopram og sertralin. Venlafaxin har fået panikangst som indikation. Effekten af medicinsk behandling er mindre for agorafobiske symptomer end for panikanfald. Benzodiazepiner kan anvendes som supplering i de første 4-6 uger af behandlingen.  

Social fobi

Placebokontrollerede undersøgelser af social fobi har vist en signifikant bedre effekt af antidepressiva end af placebo over for både fobisk frygt og undvigelsesadfærd. Effekt på længere sigt er også påvist. Behandlingen følger retningslinjerne for panikangst. Effekten af SSRI og SNRI på socialangst er en klasseeffekt og gælder formentlig alle midlerne, men der er især erfaring med følgende midler: paroxetin, sertralin, fluvoxamin, escitalopram og venlafaxin

Generaliseret angst

Effekten af SSRI og SNRI på generaliseret angst er en klasseeffekt og gælder formentlig alle midlerne, men der bedst dokumentation for effekt af: paroxetin, sertralin, escitalopram og venlafaxin. Herudover dokumenteret effekt af pregabalin og buspiron. Effekten af pregabalin er dosisafhængig og størst ved 450 mg daglig dosering. Korttids- og langtidsstudier (op til 6 måneder) har vist effekt af venlafaxin i løbet af 4 uger med tiltagende effekt i op til 6 måneder. Ved 6 måneder havde 70% opnået bedring. Dosisforhold er ikke helt afklaret, idet bedring blev påvist over et stort dosisområde (37-250 mg/dag).
I placebokontrollerede forsøg er der påvist effekt af antihistaminet hydroxyzin, men de kliniske erfaringer er begrænsede. Der er ikke dokumenteret effekt af β-receptorblokerende farmaka. 

Obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD)

Der er klinisk betydningsfuld effekt, både i den initiale behandling og i vedligeholdelsesbehandlingen, af serotonerge antidepressiva som, clomipramin (TCA), SSRI og venlafaxin (SNRI). Bedst effekt ses ved clomipramin og SSRI. Antidepressiva har en specifik virkning på nøglesymptomerne obsessioner og kompulsioner. Antipsykotika (risperidon og quetiapin) kan have en virkning i augmentationsbehandling af OCD. Bør ikke anvendes sammen med seronoterge antidepressiva ved påvist QT-interval forlængelse.
Det anbefales at påbegynde behandlingen med gradvis stigning i dosis svarende til rekommandationerne for stoffet ved behandling af depressive tilstande. Efter 4-8 uger må yderligere dosisstigning overvejes afhængig af effekt og bivirkninger. Behandlingen skal gennemføres i mindst 12 uger, for at man kan vurdere effekten. Nogle patienter får markant, andre kun en vis bedring, men fuld remission er undtagelsen. Som ved andre angsttilstande bør man overveje at supplere behandlingen med kognitiv adfærdsterapi. 

Posttraumatisk stresstilstand (PTSD)

Behandlingen følger retningslinjerne for panikangst. Forløbet er ofte kronisk med betydelige handicap.
Effekten af SSRI på PTSD er en klasseeffekt og gælder formentlig alle midlerne, men der er bedst dokumentation for effekt af: paroxetin, fluoxetin og sertralin

Referencer

1084. Bjerrum L. Benzodiazepiner: Hvad er et rationelt brug?. Rationel Farmakoterapi. 2004; 9, http://www.irf.dk/download/pdf/rf/2004/9rationel_04.pdf (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1180. Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. 2007; , http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2007/plan/sfr/sst_angstrapport_web.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2028. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis: Angsttilstande. Diagnostik og behandling. 2010; , http://vejledninger.dsam.dk/angst/ (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2511. Sundhed.dk. Lægehåndbogen: Psykologbehandling. 2015; , https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/socialmedicin/behandling/psykologbehandling/ (Lokaliseret 6. juni 2016)