Patientsikkerhed og lægemidler

Revideret: 01.05.2017

 

Problemets omfang

Der blev i 2016 i alt rapporteret 189.467 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) og 172.708 hændelser blev sagsafsluttet. Det tilsvarende tal for 2015 var 175.245 afsluttede sager. Faldet skyldes primært færre rapporterede hændelser fra hospitalerne. Der har siden 2014 været et mindre fald i antallet 

hændelser fra regioner og fra gruppen anden regional (apoteker, praktiserende læger (almen praksis), præhospital og ambulancer, terapeuter og kiropraktorer, tandlæger og tandplejere, regionale botilbud, praktiserende speciallæger, praktiserende jordemødre, psykologer og vagtlægeordningen).  

Frekvensen af medicineringsfejl blandt alle rapporterede hændelser udgjorde i 2016 ca. 23% på hospitaler, ca. 48% i anden regional, ca. 64 % i kommunerne (kommunale tandpleje, forebyggelsescentre, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, kommunelæger, misbrugsbehandling mm.) og ca. 20% i den private sektor (privathospitaler og hospice). 

 

Der er forskel på fordelingen af hændelsestyperne i de fire sektorer. I gruppen Anden regional udgør medicinering og prøver den største del af hændelserne. Hændelser fra kommuner er primært koncentreret om medicinering og fald. På privathospitaler vedrører de fleste hændelser medicin og patientfald. 

 

Der forekommer en betydelig underrapportering af utilsigtede hændelser, og antallet af rapporter afspejler ikke det reelle omfang. Rapporterne og eventuelle systemanalyser giver derimod et detaljeret billede af, hvad personalet oplever som bagvedliggende årsager til utilsigtede hændelser. 

Der er kun få videnskabelige opgørelser over hyppigheder og fordelinger af utilsigtede hændelser med medicin. 

Neden for er nævnt en række eksempler på medicineringsfejl:  

 

Ordinationsfejl 

  • Ordinationsfejl er vist at forekomme i 5% af ordinationer til indlagte patienter i en større spansk undersøgelse.
  • I forbindelse med udskrivelsen er der fejl (herunder mangler) i ca. halvdelen af ordinationerne.

 

Dispenseringsfejl 

  • Dispenseringsfejl dvs. fejl ved ophældning og blanding af lægemidler forekommer ved mellem 2- og 4% af doseringerne (879, 1723). Medicinadministrationsfejl dvs. fejl ved uddeling af medicin forekommer i 14% af dispenseringerne.

 

Forvekslingsfejl 

  • Forvekslinger af lægemidler som årsag til fejl, enten ved ordination eller dispensering, udgør 7% af alle medicineringsfejl .

 

Udleveringsfejl 

  • Hyppigheden af udleveringsfejl fra apoteker er 0,1 promille .

 

Receptkorrektioner 

  • Forekomsten af receptkorrektioner er 0,33% af alle ordinationer. Receptkorrektionerne skyldes i ca. halvdelen af tilfældene administrative forhold (tilskud, udgået medicin mv.). Den anden halvdel skyldes fejl og mangler i recepterne, der hyppigst resulterer i forkert dosis til patienten .

 

Der er ingen undersøgelser, som afdækker prævalensen af medicineringsfejl i praksissektoren præcist, men medicinrelaterede utilsigtede hændelser er årsag til ca. 6,5% af alle indlæggelser i England

 

Dødeligheden af medicinrelaterede utilsigtede hændelser er lav. Det skyldes en kombination af, at mange fejl er harmløse, og at patienterne selv er i stand til at nedbryde fx en for høj dosering af et lægemiddel. I en engelsk undersøgelse af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som medførte indlæggelse, var dødeligheden 0,15%

 

I det danske rapporteringssystem er hyppigheden af alvorlige medicinrelaterede utilsigtede hændelser blandt alle indrapporterede medicineringsfejl 0,2-0,3%
Specifikt blandt rapporterede ordinationsfejl er 2,2% vist at være alvorlige

 

 

Det er estimeret, at ca. halvdelen af medicinrelaterede hændelser kunne forebygges, hvis man satte ind over for medicineringsfejl

 

Se i øvrigt listen over risikosituationslægemidler på pro.medicin.dk.  

Lægemidler og risikosituationer

De hyppigste kategorier af medicineringsfejl fra sygehuse registreret i DPSD er: 

  • forkert dosis
  • forkert præparat
  • ingen medicin
  • forkert patient
  • forkert tidspunkt
  • medicin trods allergi
  • forkert administrationsvej

 

De hyppigste kategorier af fejl i den kommunale primærsektor er: 

  • forkert dosis/tidspunkt/frekvens/ikke givet
  • proces forkert - ikke eller mangelfuldt udført

 

Det mest almindelige resultat for patienten ved rapporterede medicineringsfejl er overdosering. En anden hyppig fejl er manglende medicingivning.
Eksempler på lægemidler, som er potentielt livsfarlige indgivet i få doser, er insulin, koncentreret kalium, suxamethon og morphin.
Eksempler på lægemidler, som er potentielt livsfarlige, hvis givet i for høj dosis over længere tid, er warfarin, NSAID og methotrexat. 

 

Sundhedsstyrelsen har i 2007 analyseret, hvilke lægemidler og hvilke situationer, der er involveret i de mest alvorlige og potentielt mest alvorlige medicinrelaterede utilsigtede hændelser på hospitaler i Danmark . Listen over lægemidler er gengivet nedenfor. Resultatet svarer til udenlandske undersøgelser .

Tabel 1 

Lægemiddel/behandling  

Antal indrapporteringer,
som er skønnet til at være potentielt katastrofale
 

Antal indrapporteringer,
som har medført faktuel katastrofal skade
 

Antibiotika 

133 

Tromboseprofylakse 

91 

Smertebehandling 

88 

Hjerteterapi og hypertensiva 

73 

Antidiabetika 

60 

Mineraler og infusionsvæsker 

41 

Cytostatika 

38 

Kortikosteroider til systemisk brug 

21 

Antipsykotika, hypnotika og antidepressiva 

20 

Diuretika 

17 

Antiepileptika 

12 

Anæstetika 

Muskelrelaksantia 

Hæmostatika 

Andre 

45 


Typiske fejl: 

  • For antibiotika er typiske alvorlige fejl overset CAVE for penicilliner, fejlagtigt fortsat startdosis af gentamicin og manglende fortynding af clindamycin. Der er også beskrevet navneforvekslinger fx mellem Hexamycin og Hexasoptin.
  • For lægemidler til tromboseprofylakse er karakteristiske alvorlige fejl relateret til kommunikation omkring dosering af AK-behandling, dosering af warfarin uden kontrol af INR, fortsat startdosis af warfarin og forvekslinger fx mellem dosis og antal tabletter (fx 5 mg/5 stk).
  • For behandling med hepariner er der særligt tale om manglende ordination og om faktor 10-fejl, hvor der dispenseres 10 gange for meget heparin.
  • For opioider er karakteristiske fejl med alvorlige konsekvenser faktor 10-fejl, hvor der ordineres eller dispenseres 10 gange for høj dosis, forveksling af pakninger med forskellig styrke og forvekslinger af dosis i mg og ml.
  • For paracetamol er fejl med alvorlige konsekvenser at der administreres maksimal dosis både som fast medicin og som p.n. medicin, eller at der ordineres en for høj dosis som fast medicin.
  • For NSAID er beskrevet dobbeltdoseringer med forskellige NSAID i analgetiske eller antiinflammatoriske doser og flere tilfælde, hvor præparatet har været givet til patienter med tidligere mavesår, forårsaget af NSAID.
  • Hjertepræparater udgør en heterogen gruppe med hensyn til fejl. Ved digoxin har man i flere tilfælde fortsat behandlingen med mætningsdosis. Ved glycerylnitrat og forskellige inotrope lægemidler har problemerne været koncentreret om over- eller underdosering som følge af forveksling af total indhold af en ampul med koncentrationen af lægemidlet i ampullen, forkert indstilling af infusionspumpe og manglende overblik over antallet af aktive infusioner.
  • Navneforvekslinger mellem dopamin og Dopram, sotalol og sertralin samt adrenalin og atropin er også beskrevet.
  • For calciumantagonister, β-blokkere og ACE-hæmmere er en karakteristisk fejl "utilsigtet seponering".
  • Der er også beskrevet navneforveksling mellem Trandate og Tramalol, Cardil og Corodil, Capoten, Coversyl og Corodil.
  • Blandt antidiabetika opstår de alvorlige fejl hyppigst med insulin. Her er karakteristiske fejl insufficient overvågning af blodsukker hos patienter, der får intravenøs insulin og glucose i hver sin infusion, dobbeltindgift af insulin og forvekslinger mellem insulintyper.
  • For salte og infusioner er de alvorlige fejl manglende ordination, fejl i blandinger eller i indstilling af pumper og forvekslinger mellem infusionsposer og flasker. Der er beskrevet navneforveksling mellem Addiphos og Allopurinol.
    Flere salte leveres som infusionskoncentrater. Internationalt er der højt fokus på at begrænse brugen af disse, idet der er risiko for fejlagtigt at indgive stofferne koncentreret . Det drejer sig primært om kaliumchlorid, kaliumfosfat, magnesiumfosfat, magnesiumsulfat og natriumchlorid.
  • For cytostatika er karakteristiske fejl regnefejl i ordination eller blanding, forkert administrationsvej og for methotrexat daglig indgift i stedet for ugentlig indgift. Der er beskrevet navneforveksling mellem Alkeran og Leukeran.
    Internationalt er der fokus på risiko for at indgive vincristin intratekalt i stedet for intravenøst .
  • For antipsykotika er overdosering forårsaget af regnefejl, forveksling mellem mg og ml samt forkert admininstrationsvej karakteristiske. Der er beskrevet navneforveksling mellem Zyprexa og Zestoretic.
  • For hypnotika og antidepressiva ses overdosering som følge af dobbeltindgift og indgift til forkert patient.
  • I gruppen diuretika beskrives manglende ordination af Centyl og flere typer af fejl med loop-diuretika herunder faktor 10-fejl, manglende ordination af kalium og dispensering af for store doser.
    Der er set navneforveksling mellem Dopamin og Diural og forveksling mellem sprøjter indeholdende Actrapid og Diural.
  • Blandt antiepileptika er set overdosering som følge af for langvarig indgift af en bolusinfusion af fosphenytoin og fejl som følge af forkert infusionsvej. Der er sket navneforveksling mellem Ibumetin og gabapentin, samt glucosamin og gabapentin.
  • For anæstetika er der beskrevet overdosering som følge af for hurtig indgiftshastighed, fx faktor 10-fejl ved indstilling af pumpe.
  • For neuromuskulære blokkere er der beskrevet forveksling af suxamethon med andre lægemidler (syntocinon, Rapifen, Haldid og Lidokain) samt faktor 10-fejl med Baklofen.
  • For hæmostatika, vitamin K og antifibrinolytika, er der beskrevet faktor 10-fejl ved dosering og indgift til forkert patient.

 

 

Syv lægemiddelgrupper kræver særlig opmærksomhed

Patientombuddet (nu Styrelsen for Patientsikkerhed) har i marts 2015 udgivet en rapport om lægemidler og utilsigtede hændelser. Rapporten sætter fokus på seks lægemiddelgrupper, der gentagne gange optræder i indrapporteringer om fejl med medicin. 

Digoxin er efterfølgende tilføjet listen, så det nu er syv lægemiddelgrupper, der kræver særlig opmærksomhed, se Styrelsen for Patientsikkerhed: Tabeller, huskelister og hæfte

 

De syv lægemiddelgrupper er: 

 

 

Forslag til sikkerhedsforanstaltninger 

Rapporten anbefaler samtidig en række sikkerhedsforanstaltninger, der kan mindske antallet af UTH'er (utilsigtede hændelser) med lægemidler: 

 

  • Forsøg at skabe ro omkring medicinhåndteringen
  • Forsøg at gøre din kommunikation om lægemidler entydig og klar
  • Bed en kollega dobbelttjekke, når du har beregnet en dosis
  • Tjek indløbshastigheden på dråbetælleren og følg slangen fra patient til pumpe en ekstra gang
  • Dobbeltkontrollér om ordinationen er i mg, i antal tabletter, i ml eller i.e.
  • Vær særlig opmærksom på, om de blodprøver, som bruges til kontrol, er bestilt, taget og set
  • Sørg for, at patienten kender den rette dosis og ved, hvornår og hvordan lægemidlet skal indtages
  • Vær med til at skabe en kultur, hvor det er i orden at spørge, hvis man er i tvivl.

 

Pro.medicin.dk og patientsikkerhed 

Pro.medicin.dk har et fast samarbejde med Styrelsen for Patientsikkerhed og andre aktører, der arbejder med lægemiddelsikkerhed. Læs mere om samarbejdet her: Patientsikkerhed på pro.medicin.dk.  

 

Få mere information, og hent fx huskelister, tabeller eller hæfter om risikosituationslægemidler på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside. 

 

Har du spørgsmål vedrørende patientsikkerhed, risikosituationslægemidler eller utilsigtede hændelser med medicin, så kontakt informationsfarmaceut Christianna Marinakis på kontakt@medicin.dk. 

 

Tidligere materiale fra Styrelsen for Patientsikkerhed (tidl. Patientombuddet) 

Hent rapporten 

Syv lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed

 

 

 

Referencer

294. Hallas J. Drug related hospital admissions in subspecialities of internal medicine. Dan Med Bull. 1996; 43(2):141-55, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8741207 (Lokaliseret 2. juni 2016)
465. Pirmohamed M, James S, Meakin S et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18820 patients. BMJ. 2004; 329(7456):15-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15231615 (Lokaliseret 2. juni 2016)
878. Sundhedsstyrelsen. Temarapport 2005: Medicinering. 2005; , http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2005/KOT/Temarapp_2005/Medicinering.pdf (Lokaliseret 2. juni 2016)
879. Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Errors in the medication process: frequency, type, and potential clinical consequences. Int J Qual Health Care. 2005; 17(1):15-22, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15668306 (Lokaliseret 2. juni 2016)
880. Knudsen P, Herborg H, Knudsen MS et al. Apotekets forebyggelse af fejl: kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 2005; , https://www.pharmakon.dk/media/3118/apotekets_forebyggelse_af_fejl_teknisk.pdf (Lokaliseret 2. juni 2016)
1235. National Patient Safety Agency. Safety in doses. Improving the use of medicine in the NHS. 2007; , http://www.nrls.npsa.nhs.uk/EasySiteWeb/getresource.axd?AssetID=61626& (Lokaliseret 2. juni 2016)
1236. WHO. Vincristine (and other vinca alkaloids) should only be given intravenously via a minibag. Information Exchange System Alert no. 115. 2007; , http://www.who.int/patientsafety/highlights/PS_alert_115_vincristine.pdf?ua=1 (Lokaliseret 2. juni 2016)
1237. WHO. Control of Concentrated Electrolyte Solutions. 2007; , http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution5.pdf (Lokaliseret 2. juni 2016)
1281. Sundhedsstyrelsen. Temarapport 2007: Risikomedicin. Præparater, som er involveret i faktuelle og potentielle SAC 3 hændelser. 2007; , http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2007/EFT/DPSD/Temarap07_risikomed_dpsd_9nov07fin.pdf (Lokaliseret 2. juni 2016)
1283. Balle H, Jepsen HP, Bjørn C et al. Medicinafstemning. Erfaringer fra Gentofte Hospital og Hvidovre Hospital 2007-2008. 2009; , http://www.patientsikkertsygehus.dk/media/58383/medicinafstemningsrapport_01_09.pdf (Lokaliseret 2. juni 2016)
1284. Thomsen MH, Kristoffersen LB, Kjær-Hansen B et al. Analyse af receptkorrektioner på Apotek. Danmarks Apotekerforening og Lægeforeningen. 2008; , http://www.apotekerforeningen.dk/~/media/Apotekerforeningen/stoerre_publikationer/2009_receptkorrektionsanalyse.ashx (Lokaliseret 7. juni 2016)
1512. Sundhedsstyrelsen. Årsrapport 2009. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. 2010; , http://www.dpsd.dk/~/media/Foundry/Sites/DPSD/Files/Aarsrapporter/DPSD_Aarsrapport_2009.ashx (Lokaliseret 2. juni 2016)
1721. Sundhedsstyrelsen. Årsrapport 2010. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. 2011; , http://www.dpsd.dk/~/media/Foundry/Sites/DPSD/Files/Aarsrapporter/dpsd_aarsrap2010web.ashx (Lokaliseret 2. juni 2016)
1722. Jiménez Muñioz AB, Muiño Miguez A, Rodriguez Pérez MP et al. Medication error prevalence. Int J Health Care Qual Assur. 2010; 23(3):328-38, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20535904 (Lokaliseret 2. juni 2016)
1723. Andersen SE. Fejl ved dispensering af lægemidler. Ugeskr Læger. 2006; 168(48):4185-88, http://ugeskriftet.dk/videnskab/fejl-ved-dispensering-af-laegemidler (Lokaliseret 2. juni 2016)
1724. Harboe R, Hellebek A. Forvekslinger af lægemidler. Ugeskr Læger. 2009; 171(10):811-4, http://ugeskriftet.dk/videnskab/forvekslinger-af-laegemidler (Lokaliseret 2. juni 2016)
1725. Andersen ML, Søndergaard J, Hallas J et al. Alvorlige medicinordinationsfejl på sygehuse. Ugeskr Læger. 2009; 171(11):891-5, http://ugeskriftet.dk/videnskab/alvorlige-medicinordinationsfejl-paa-sygehuse (Lokaliseret 2. juni 2016)
Gå til toppen af siden...