Diuretika

C03

Revideret: 27.02.2017

Anvendelsesområder

Diuretika anvendes ved tilstande, hvor en reduktion af ekstracellulærvæskens volumen er ønsket. 

  

Ved kronisk nyre-insufficiens og kronisk hjertesvigt foretrækkes loop-diuretika, ved ascites foretrækkes kalium-besparende diuretika evt. suppleret med loop-diuretika. 

  

Ved akut hjertesvigt og tilstande med mistanke om tarmstase foretrækkes loop-diuretika intravenøst eller eventuelt bumetanid oralt pga. bedre absorption via den ødematøse tarmvæg. 


Ved Hypertensio arterialis foretrækkes thiazider, hvis serum-kreatinin er < 200 mikromol/l, men alle diuretika kan i princippet anvendes til behandling af hypertension. 

De enkelte grupper af diuretika har herudover specielle indikationer. 

Behandlingsvejledning

Første middel ved moderate eller kroniske ødem-tilstande er i reglen et thiazid. Opnås der ikke tilstrækkeligt resultat, kan et thiazid kombineres med enten et kaliumbesparende diuretikum eller evt. et loop-diuretikum, eller der kan anvendes et loop-diuretikum i kombination med et kaliumbesparende diuretikum. 

 

Hos patienter med både nyre- og hjerteinsufficiens kan det i enkelte tilfælde være nødvendigt uden for hospital at anvende tripelterapi med et thiazid + loop-diuretikum + kaliumbesparende diuretikum. 

 

Ved sværere ødemtendens kan det være hensigtsmæssigt at skifte til et højpotent thiazid (metolazon, som med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen kan rekvireres fra apotek/sygehusapotek) i kombination med et loop-diuretikum, ofte intravenøst (specialistbehandling under indlæggelse). 

 

Specielt ved opstart af diuretika skal serum-kalium kontrolleres jævnligt. Virkningen af loop-diuretika kan forstærkes, når de suppleres med bendroflumethiazid 2,5-5,0 mg, evt. blot givet hver anden dag. 

 

Kombinationsbehandling med loop-diuretika og thiazid kræver pga. meget individuel virkning nøje overvågning, specielt i begyndelsen, og anvendes normalt kun, når høje doser loop-diuretikum alene ikke giver tilstrækkelig effekt. Diuretikas bivirkninger, herunder især kaliumtabet, kan undertiden formindskes ved dosering en gang dagligt. 

 

Ved pludseligt ophør med diuretisk behandling ses hos nogle patienter excessiv væskeretention og vægtøgning, som kan vanskeliggøre seponering. Problemet, som er særligt udtalt ved kombinationsbehandling, kan løses ved gradvis nedtrapning af den diuretiske behandling over nogle uger. 

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion

 

Kontraindiceret ved: 

Bendroflumethiazid 

Stærkt nedsat leverfunktion 

Eplerenon 

Stærkt nedsat leverfunktion (Child-Pugh C

Hydrochlorthiazid 

Stærkt nedsat leverfunktion 

Indapamid 

Stærkt nedsat leverfunktion 

 

 

Kontraindiceret ved: 

Bendroflumethiazid 

Stærkt nedsat nyrefunktion 

Eplerenon 

Stærkt nedsat nyrefunktion 

(GFR < 30 ml/min.) 

Hydrochlorthiazid 

Stærkt nedsat nyrefunktion 

Indapamid 

Stærkt nedsat nyrefunktion 

Spironolacton 

Akut og kronisk nyreinsufficiens 

 

Forsigtighedsregler

Forsigtighed ved hypotension, svær leverinsufficiens, nefrotisk syndrom og nyreinsufficiens. Kalium bør kontrolleres dagligt ved opstart af massiv diuretisk behandling hos patienter med hjertesvigt. Hos normohydrerede patienter med hypertension bør kalium kontrolleres ugentligt til månedligt ved opstart og dosisændring, derefter halvårligt. 

  

Ved langtidsbehandling med diuretika og hos patienter med svær hjerteinsufficiens, levercirrose eller nefrotisk syndrom vil forhøjet plasma-aldosteron (sekundær aldosteronisme) medvirke til øget tab af kalium. Derimod vil de kaliumbesparende diuretika, specielt hos patienter med nyreinsufficiens, kunne give anledning til de modsatte bivirkninger, hyperkaliæmi og acidose, ved at hæmme ovennævnte ionbytter-mekanisme. 

Bivirkninger

  • Disse varierer med typen af diuretika. De fleste bivirkninger er dosisafhængige og ses kun sjældent ved lave doser i hypertensionsbehandlingen.
  • Hyppigst ses hypokaliæmi og hypochloræmisk alkalose med ukarakteristiske symptomer som appetitløshed, kvalme, diarré, svimmelhed, træthed, muskelsvaghed, paræstesier og tørhed i munden.
  • Ved intensiv og langvarig diuretisk behandling ses undertiden hyponatriæmi, som skyldes, at nyrernes evne til at fortynde urinen er reduceret. Fortyndingssyndromet behandles med indskrænkning af væsketilførslen til højst 1,5 liter i døgnet.
  • Foruden hypokaliæmi og hyponatriæmi kan behandling med thiazider og loop-diuretika også medføre hypomagnesiæmi. Magnesium skal ikke kontrolleres rutinemæssigt, men hypomagnesiæmi bør mistænkes ved behandlingsresistent hypokaliæmi.
  • Af metaboliske bivirkninger ses ofte hyperurikæmi, men dog sjældent anfald af arthritis urica, som typisk optræder i forbindelse med hurtig afvanding i forbindelse med intravenøs administration af loop-diuretika.
  • Hyperglykæmi og nedsat glucosetolerance ses, men sjældent ved lav dosering og kan ofte undgås ved at holde patienten normokalæmisk.
  • Allergiske reaktioner i form af hududslæt, urticaria og hudkløe forekommer. I sjældne tilfælde opstår vasculitis.
  • I større hypertensionsstudier er potensforstyrrelser blevet observeret ved brug af thiazider.

Graviditet

Diuretika bør sædvanligvis ikke anvendes til gravide, kun på særlige indikationer og under visse forudsætninger. Behandlingen er en specialistopgave. Er brug af diuretika nødvendigt, foretrækkes bendroflumethiazid eller i særlige tilfælde furosemid. Se i øvrigt afsnittet Hypertension hos gravide

Amning

Der er generelt ingen tilfredsstillende data for anvendelse af diuretika under amning, og diuretika bør undgås.

Farmakodynamik

Diuretikas primære virkemåde er at hæmme den renale reabsorption af natriumchlorid, hvorved salt og vand tabes med urinen, og ekstracellulærvæskens volumen reduceres.
Normalt udskilles mindre end 1% af glomerulus-filtratets natriumioner gennem nyrerne, men diuretika kan øge natriumekskretionsfraktionen op til 25%, se tabel 1. 

 

Den diuretiske effekt øges ved kombination af diuretika med forskellige angrebspunkter, men samtidigt øges risikoen for uhensigtsmæssige forskydninger i ekstracellulærvæskens natrium-kalium balance. Endvidere forstærker diuretika virkningen af andre antihypertensive lægemidler, specielt lægemidler, der blokerer renin-angiotensin-aldosteron systemet.

Tabel 1. Diuretika. Døgndosis, farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber ved oral administration 

 

Døgndosis ved ødemer*  

Biotilgænge-
lighed
  

Maksimal
virkning**
  

Tid til virkning indtræder  

Virknings-
varighed
  

 

mg 

% FENa 

timer 

timer 

 

Thiazider  

Bendroflumethiazid 

2,5-10 

100 

1-2 

12-18 

Hydrochlorthiazid 

12,5-50 

70 

 

12 

 

Loop-diuretika 

Bumetanid 

0,5-2 

80-95 

25 

½ 

4-6 

Furosemid 

20-160 

50-70 

25 

½-1 

4-6 

 

Kaliumbesparende diuretika  

Spironolacton 

25-100 

60-70 

24-48 

48-72 

Eplerenon 

25-50 

69 

Mangler 

Mangler 

24 

* Dosis p.o. ved ødemer. Til hypertension anbefales 25-50 % af maksimal døgndosis. Ved kronisk nyreinsufficiens skal anvendes højere doser af loop-diuretika.
** Maksimalvirkningen er udtrykt ved den højeste procentdel af den udfiltrerede natriummængde (FENa), der kan udskilles i urinen efter akut administration af maksimale doser til normale. Ved kronisk administration vil natriumudskillelsen normaliseres pga. kompensatorisk øget Na-reabsorption i andre tubulussegmenter. 

 

Farmakokinetik

Farmakokinetiske karakteristika for diuretika er vist i tabel 1. De fleste diuretika udskilles delvist uomdannet gennem nyrerne ved proksimal tubulær sekretion. Derved opnås en høj koncentration i tubulusvæsken, som betinger den selektive påvirkning af de luminale transportprocesser.

Referencer

560. Magee LA, Abdullah S. The safety of antihypertensives for treatment of pregnancy hypertension. Expert Opin Drug Saf. 2004; 3(1):25-38, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14680459 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
630. Rosenthal T, Oparil S. The effect of antihypertensive drugs on the fetus. J Hum Hypertens. 2002; 16:293-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12082488 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
631. Hibbard JU. Hypertensive disease and pregnancy. J Hypertens Suppl. 2002; 20(2):29-33, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12183847 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
1319. Briggs GG, Freeman RK. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Wolters Kluwer. 2017; 11th Edition, https://shop.lww.com/Drugs-in-Pregnancy-and-Lactation/p/9781496349620 (Lokaliseret 3. august 2017)
 
 
 
Gå til toppen af siden...