Antiarytmika

C01B

Revideret: 11.01.2017

Antiarytmika anvendes til behandling af takykardier og udgør en inhomogen stofgruppe.
Traditionelt anvendes Vaughan-Williams's klassifikation, som er baseret på effekten på den isolerede hjertecelles aktionspotentiale. Efter denne inddeling tilhører: 

  • lidocain (lb) og flecainid, propafenon (lc) klasse I,
  • β-blokker klasse II,
  • dronedaron, sotalol og amiodaron klasse III,
  • calciumantagonister klasse IV,
  • mens adenosin, digoxin og vernakalant ikke er klassificerbare.

 

Denne klasseinddeling afspejler dog ikke risikoen for proarytmi, og dermed om behandlingsstart kræver indlæggelse med kontinuerlig ekg-overvågning. En klinisk anvendelig inddeling af antiarytmika er ud fra deres risiko for at udløse proarytmi. 

 

Antiarytmika uden risiko for proarytmi 

β-blokkere (undtagen sotalol), calciumantagonister og digoxin. Behandlingen kan startes ambulant, herunder i almen praksis under iagttagelse af almindelige forholdsregler som risiko for bradykardier og hjertesvigt. 

 

Antiarytmika med risiko for proarytmi 

Flecainid, propafenon, sotalol, dronedaron og amiodaron. Behandlingsstart og dosisøgning bør foregå under indlæggelse med kontinuerlig ekg-overvågning. Ved oral behandling med dronedaron og amiodaron kan behandling hos udvalgte patienter indledes ambulant. Lidocain, adenosin og vernakalant med kontinuerlig ekg-overvågning. Se Forsigtighedsregler

 

Tabel 1 

 

Arytmi  

 

Konvertering  

 

Forebyggelse  

 

Kommentar  

Supraventrikulær takykardi 

Vagusstimulation 

Adenosin i.v. 

Verapamil i.v.
DC-konvertering 

Verapamil 

β-blokker
Radiofrekvensablation 

Patienter med behov for forebyggende behandling bør orienteres om muligheden for ablationsbehandling.
Patienter med delta-tak på ekg bør vurderes af kardiolog. 

Atrieflimren < 48 timer
(paroksystisk) 

DC-konvertering 

Flecainid 

Propafenon
Amiodaron 

Vernakalant 

β-blokker
Dronedaron 

Flecainid
Propafenon
Sotalol
Amiodaron 

Kan konverteres uden forudgående AK-behandling. 

Atrieflimren > 48 timer 

(persisterende) 

Farmakologisk konvertering < 7 dage 

DC-konvertering 

Flecainid 

Propafenon
Amiodaron 

Vernakalant 

β-blokker
Dronedaron 

Flecainid
Propafenon
Sotalol
Amiodaron 

Konvertering skal forudgås af 3-4 ugers AK-behandling eller øsofagus-ekko uden tegn på atriale tromber. 

Efter konvertering normalt 3-4 ugers AK-behandling.
Permanent AK-behandling bør overvejes (indikation som permanent AF). 

Atrieflimren af kronisk karakter
(permanent) 

Ikke aktuelt 

 

AK-behandling indiceret ved alder > 65 år eller tilstedeværende risikofaktorer. 

Frekvensregulering med: 

  • β-blokker
  • Verapamil
  • Digoxin

Ventrikulær takykardi 

DC-konvertering 

Amiodaron
Lidocain 

Amiodaron
β-blokker 

ICD (implanterbar defibrillator) ofte indiceret. 

 

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion

Kontraindikationer ved nedsat leverfunktion 

 

Kontraindiceret ved:  

Dronedaron 

Stærkt nedsat leverfunktion pga. manglende data. 

 

Kontraindikationer ved nedsat nyrefunktion 

 

Kontraindiceret ved:  

Dronedaron 

Stærkt nedsat nyrefunktion  

(GFR < 30 ml/min.) 

Sotalol 

Stærkt nedsat nyrefunktion  

(GFR < 10 ml/min) 

For andre kontraindikationer, se præparatbeskrivelser. 

Forsigtighedsregler

Alle antiarytmika, bortset fra amiodaron, har en negativ inotrop effekt og må anvendes med stor forsigtighed hos patienter med symptomer på hjerteinsufficiens. De fleste antiarytmika kan udløse eller forværre sinusknudedysfunktion eller atrio-ventrikulære overledningsforstyrrelser.
Behandlingsstart og dosisøgning bør foregå under indlæggelse med kontinuerlig ekg-overvågning i de første 2-3 døgn, hvor risikoen for proarytmi er størst, hvilket primært gælder for flecainid, propafenon og sotalol. Ved oral behandling med dronedaron og amiodaron er risikoen for proarytmi mindre, og behandlingen kan hos udvalgte patienter indledes ambulant. 

 

Bivirkninger

Proarytmisk effekt. Antiarytmika kan virke mod hensigten og forværre eller fremprovokere arytmier, såkaldt proarytmisk effekt. Typisk drejer det sig om forværring eller nyudvikling af ventrikulære arytmier, i værste fald i form af ventrikelflimren. Proarytmier ses hyppigst hos patienter med dårlig venstre ventrikelfunktion, men kan også forekomme helt uventet. Det klassiske eksempel på proarytmi er polymorf ventrikulær takykardi med vekslende QRS-amplitude og udseende (torsades de pointes-ventrikulær takykardi). Den reelle forekomst af proarytmi er vanskelig at fastlægge, men er betydende for flecainid, propafenon og sotalol, mindre for amiodaron og næppe forekommende for β-blokkere, calciumantagonister og digoxin. Hyppigst opstår proarytmier i de første behandlingsdøgn, men kan forekomme uventet på et senere tidspunkt. 

Interaktioner

Det frarådes at kombinere antiarytmika, som forlænger QT-intervallet (dronedaron, sotalol, amiodaron). Hvis QT-intervallet under antiarytmisk behandling øges til over 500 ms eller med mere end 20% af udgangsværdien, bør dosis reduceres eller behandlingen seponeres. Der henvises til det generelle afsnit om lægemiddelinteraktioner. 


QT-intervallet måles fra starten af QRS-komplekset til slutningen af T-takken. QT-intervallet varierer med hjertefrekvensen og kan korrigeres herfor ved hjælp af Bazetts formel

Bazetts formel

hvor QTc er det frekvenskorrigerede interval i ms, og R-R afstanden mellem de 2 forudgående QRS-komplekser i sek. 

Beregn QTc-intervallet her: Beregneren er fjernet pga. krav om CE-mærkning.  

Under sinusrytme er QTc-intervallet normalt kortere end 440 ms. En række andre lægemidler kan, oftest ved overdosering eller kombinationsbehandling, forlænge QT-intervallet og øge risikoen for proarytmier. QT-ændringerne er bedst beskrevet for erythromycin, som omsættes via cytokrom P450 3A. Ved samtidig anvendelse af antimykotika, verapamil, diltiazem eller en række andre lægemidler, der hæmmer cytokrom P450 3A, er konstateret en op til fem gange øget risiko for pludselig hjertedød

 

Listen over lægemidler, som kan forlænge QT-intervallet, er lang . For en detaljeret liste henvises til QTDrug Lists. Betydningen heraf er ofte dårligt belyst, og eksemplerne på udvikling af torsades de pointes-ventrikulær takykardi som regel kasuistiske. Nedenfor er anført de formentlig mest relevante stoffer, som synes at have medført torsades de pointes-ventrikulær takykardi i mindst én situation. De dårligst dokumenterede er markeret med *)

Se endvidere afsnittet "Medikamentalt forlænget QT-interval".

Antiarytmika: 

  • Amiodaron
  • Dronedaron
  • Flecainid
  • Propafenon
  • Sotalol
  • Vernakalant

Antibakterielle midler: 

  • Clarithromycin
  • Clindamycin *)
  • Erythromycin
  • Moxifloxacin
  • Sulfamethoxazol/trimethoprim

Antihistaminer: 

  • Diphenhydramin
  • Fexofenadin *)
  • Promethazin

Antihypertensiva: 

  • Indapamid

Antimalariamidler: 

  • Chloroquin

Antimykotika: 

  • Fluconazol *)

 

Antipsykotiske midler: **) 

 

Antidepressiva: 

  • Amitriptylin
  • Clomipramin
  • Doxepin
  • Fluoxetin *)
  • Mianserin

Opioider: 

  • Methadon

 

*) Dårligst dokumenteret. 

**) Se tabel 3 i Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka

Referencer

213. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. The potential for QT prolongation and proarrhythmia by non-antiarrhythmic drugs: clinical and regulatory implications. Eur Heart J. 2000; 21(15):1216-31, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10924311 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
356. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. N Engl J Med. 2002; 347(23):1825-33, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12466506 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
357. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002; 347(23):1834-40, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12466507 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
432. Ray WA, Murray KT, Meredith S et al. Oral erythromycin and the risk of sudden death from cardiac causes. N Engl J Med. 2004; 351(11):1089-96, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15356306 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
826. Dansk Cardiologisk Selskab. National Behandlingsvejledning (NBV). 2016; , http://nbv.cardio.dk/ (Lokaliseret 7. juli 2016)
 
1870. Dansk Cardiologisk Selskab, Dansk Selskab for Apopleksi, Dansk Thoraxkirurgisk Selskab, Dansk Selskab for Klinisk Biokemi, Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme "Trombokardiologi". 2012; 3, http://www.cardio.dk/docman/doc_download/121-dcs-rapport-vedr-trombokardiologi-2012 (Lokaliseret 3. juni 2016)
 
 
 
Gå til toppen af siden...