Energitilførsel (parenteral ernæring)

B05BA

Revideret: 08.02.2017

Energibehovet varierer fra 100 til 165 kJ (25-40 kcal)/kg legemsvægt/døgn. Det er størst hos afmagrede patienter, der skal genoprette en normal ernæringstilstand, og hos patienter med udtalt grad af stress-metabolisme, fx som følge af udbredte forbrændinger. 

 

Tabellen nedenfor angiver omtrentlige energi- og proteinbehov. 


Tabel 1. Behov for energi og protein/kg legemsvægt/døgn 

 

Energi  

Protein  

kJ  

kcal  

g  

Voksne 

Vedligeholdelse af 

ernæringstilstand 

- Sengeliggende 

- Oppegående

Opbygning af 

ernæringstilstand
- Sengeliggende 

- Oppegående 

 

105-125
125-145 

145
165 



25-30
30-35 

35
40 



1,0
1,2 

2,0 

2,0 

Børn 

0-1 år
1-10 år 

500-420
420-300  

120-100
100-70 

2,5-2,0
2,0-1,5 

Ved feber øges hvilestofskiftet med ca. 15% pr. grads temperaturstigning. 

De vigtigste non-protein energikilder til parenteral ernæring er glucose og fedtemulsioner. 

 

Glucose 

 

Glucose er den vigtigste cirkulerende kulhydratkilde, der kan metaboliseres af næsten alle kroppens celler. Centralnervesystemet har glucose som den helt dominerende energikilde. I forhold til behandling med parenteral ernæring er glucose den eneste kulhydratkilde, der er til rådighed.  

 

Kritisk sygdom og septiske tilstande er karakteriseret ved ændringer i glucose- og energistofskiftet, idet der ses en øget energiomsætning og en øget produktion af glucose, som kan tilskrives et højere niveau af stresshormoner samt nedsat insulinfølsomhed, der drives af stresshormoner og inflammatoriske cytokiner . Således kan nydannelsen af glucose ikke effektivt hæmmes ved glucosetilførsel, og den hormonelle modregulering kan føre til stigende B-glucose værdier og risiko for glycosuri og hyperosmolært koma. Der bør derfor ikke tilføres mere end 6-7g glucose/kg legemsvægt/24 timer. Samtidig tæt monitorering af B-glucose anbefales. Grænsen for anbefaling af indgift af hurtigt virkende insulin diskuteres, men optimalt er et blodglucose-niveau på 8-10 mmol/l. 

 

Hyperglykæmi er særdeles hyppigt forekommende hos patienter med kritisk sygdom og øget stress metabolisme og er associeret med øget morbiditet og mortalitet. 

Der findes mange internationale kliniske retningslinjer, der anbefaler stram kontrol med B-glucose ved passende tilførsel af insulin, men vær opmærksom på risikoen for hypoglykæmi. Pludseligt ophør med glucoseinfusion kan også medføre symptomgivende hypoglykæmi på grund af stimulation af den endogene insulinproduktion. Vedvarende refraktær hyperglycæmi, trods relevant insulinbehandling, bør føre til overvejelser om reduktion i parenteral energitilførsel. 


Hos patienter med diabetes mellitus kræver i.v. glucosetilførsel altid samtidig insulinindgift. En accelereret glucoseomsætning medfører ofte faldende serum-fosfat, som bør korrigeres. Ved mistanke om thiaminmangel, fx ved langvarigt skadeligt overforbrug af alkohol, er det vigtigt at give store doser thiamin på 500 mg i.v. 3 gange dgl. inden evt. glucosetilførsel for at undgå udvikling af Wernicke-Korsakoffs syndrom. 

 

Fedtemulsioner 

 

Intravenøse fedtemulsioner ligner meget i opbygning chylomicroner, der normalt optages fra tarmen, men fedtsyresammensætningen vil variere afhængig af, hvilket præparat der vælges. 

 

Infusion af energi i form af fedtemulsion indebærer den fordel, at der kan reduceres i tilførslen af glucose, og derved kan hyppighed og sværhedsgrad af hyperglycæmi mindskes. Anvendelsen af fedtemulsioner vil tillige sikre, at behovet for essentielle fedtsyrer tilgodeses. En passende balance energimæssigt mellem glucose og fedt er vigtig, men også sammensætningen af fedtemulsionen i forhold til fedtsyreprofil, mættet, umættet, ratio mellem omega-6 og omega-3 kan i nogle tilfælde være af klinisk betydning.  

 

Generelt er der enighed om, at fedtemulsioner til parenteral brug ideelt set let må kunne metaboliseres, uden at det påfører patienten inflammatorisk eller oxidativt stress. Med dette mål er der gennem tiden udviklet flere forskellige fedtemulsioner til klinisk brug. 

 

Sojaoliepræparater indeholder langkædede triglycerider (LCT) med et højt indhold af polyumættede fedtsyrer (linolensyre).  

De olivenoliebaserede fedtemulsioner indeholder LCT med et højt indhold af monoumættede fedtsyrer. Indholdet af essentielle fedtsyrer i olivenoliebaserede præparater er lavere end i sojaoliebaserede. 

En lang række kliniske studier viser, at både soja- og olivenoliebaserede fedtemulsioner mht. bivirkninger er ligeværdige og sikre at anvende, også til langvarig parenteral ernæring. 

 

Mellemkædede triglycerider (MCT) kan anvendes som energikilde, men kun i kombination med LCT. 

 

SMOFlipid er en 20% fedtemulsion, der består af en blanding af 30% MCT, 30% sojaolie, 25% olivenolie og 15% fiskeolie. Sammenlignet med de øvrige fedtemulsioner har denne blanding et mere balanceret forhold mellem linolsyre og den flerumættede alfa-linolensyre. Dette kunne teoretisk være en fordel i relation til immunsystemets funktion. Der foreligger kliniske studier, der tyder på positiv effekt ved anvendelse af SMOFlipid i forhold til tolerance og immunfunktion samt biokemisk leverpåvirkning; men yderligere kliniske studier må afventes. Der foreligger data, der viser, at SMOFlipid sammenlignet med sojaoliebaseret lipidemulsion er sikkert at anvende i en periode på op til 4 uger. 

 

Omegaven® er baseret på fiskeolie. Denne fedtemulsion kan indgives i kombination med andre fx sojaoliebaserede emulsioner, så fiskeolieemulsionen bidrager med 10-20% af infunderet fedt. Eksperimentelle data viser, at fiskeolie kan reducere produktionen af proinflammatoriske mediatorer, fx TNF-α. Klinisk kontrollerede studier med postoperative patienter, som fik tilskud af fiskeolieemulsion, viser en klar tendens i retning af reduceret sepsis rate og kortere liggetid i den behandlede gruppe (2217, 2218)

 

Generelt er fedtemulsioner gjort isotoniske ved tilsætning af glycerol, som metaboliseres meget lig glucose. Energiværdien af metaboliseret fedt er 38 kJ (9 kcal)/g. Indgiften bør ikke være større end 0,11 g/kg legemsvægt/time og 2,6 g/kg legemsvægt/døgn, da der ellers er risiko for, at omsætningshastigheden overskrides, og at LCT fagocyteres af neutrofilocytter og makrofager, hvilket resulterer i nedsat immunforsvar. Der er også risiko for fedtoverbelastningssyndrom med hyperlipidæmi, feber, blødningstendens, anæmi, leukopeni, trombocytopeni, hepato-splenomegali og koma. Dette er dog kun beskrevet i ganske få tilfælde primært ved infusion af sojaoliebaseret fedtemulsion, men også ved anvendelse af fedtemulsioner, der består af blanding af flere typer fedt.  

 

Fedteliminationen er nedsat ved nyreinsufficiens (nedsat lipoprotein-lipase-aktivitet), og ved intravenøs fedttilførsel til disse patienter bør triglyceridkoncentrationen i plasma kontrolleres. Plasma-triglycerid bør ideelt set ligge inden for normalområdet under infusionen. De fleste nyreinsufficiente patienter tolererer dog 1-2 g fedt/kg legemsvægt/døgn. 

Intravenøs fedtadministration kan også anvendes ved akut pancreatitis, men hypertriglyceridæmi må undgås, og hvis plasma-triglycerid stiger til > 12 mmol/l vedvarende, dvs., at der i > 72 timer anbefales stop for infusionen. 

Fedteliminationen er normal hos patienter med kronisk leversygdom, men fedttilførsel ved akut leverinsufficiens betragtes af nogle centre, der behandler patienter med fulminant leversvigt, som kontraindiceret. Behovet for essentielle fedtsyrer kan normalt dækkes med 500 ml 10% eller 20% fedtemulsion 1-2 gange om ugen (2217, 2218)

Præparater

Indholdsstof Navn og firma Dispform og styrke Pakning Pris DDD
Glycerol
Olivenolie, renset
Sojaolie
Æg-phospholipider
Clinoleic
Baxter
infusionsvæske, emulsion  200 mg/ml 10 x 100 ml  
Glycerol
Olivenolie, renset
Sojaolie
Æg-phospholipider
Clinoleic
Baxter
infusionsvæske, emulsion  200 mg/ml 10 x 350 ml  
Glucose Glucos "Baxter" Viaflo
Baxter
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 50 x 100 ml  
Glucose Glucos "Baxter" Viaflo
Baxter
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 30 x 250 ml  
Glucose Glucos "Baxter" Viaflo
Baxter
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 20 x 500 ml  
Glucose Glucos "Baxter" Viaflo
Baxter
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 10 x 1000 ml  
Glucose Glucos "Baxter" Viaflo
Baxter
infusionsvæske, opløsning  100 mg/ml 10 x 1000 ml  
Glucose Glucos "Baxter" Viaflo
Baxter
infusionsvæske, opløsning  100 mg/ml 20 x 500 ml  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 50 x 100 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 30 x 250 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 10 x 1000 ml  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 20 x 500 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  100 mg/ml 10 x 1000 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  100 mg/ml 20 x 500 ml (Freeflex )  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  200 mg/ml 10 x 1000 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  200 mg/ml 20 x 500 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  500 mg/ml 20 x 500 ml (Freeflex)  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 20 x 100 ml  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 10 x 250 ml  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 10 x 500 ml  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  50 mg/ml 10 x 1000 ml  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  100 mg/ml 10 x 500 ml  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  100 mg/ml 10 x 1000 ml  
Glucose Glucos. "B. Braun"
B. Braun Medical
infusionsvæske, opløsning  200 mg/ml 10 x 500 ml  
Glucose Glukose "SAD"
SAD
injektionsvæske  500 mg/ml 50 ml PL  
Glucose Glukose isotonisk "SAD"
SAD
injektionsvæske  55 mg/ml 50 ml PL  
Glucose Glukose isotonisk "SAD"
SAD
infusionsvæske  55 g/l 500 ml x10 x48  
Glycerol
Sojaolie, renset
Æg-phospholipider
Intralipid®
Fresenius Kabi
infusionsvæske, emulsion  20% 10 x 100 ml  
Glycerol
Sojaolie, renset
Æg-phospholipider
Intralipid®
Fresenius Kabi
infusionsvæske, emulsion  20% 12 x 500 ml  
Omega-3-syretriglycerider
Sojaolie, renset
Triglycerider, middelkædelængde
Lipidem
B. Braun Medical
infusionsvæske, emulsion  20% 10 x 500 ml  
Fiskeolie
Glycerol
Æg-phospholipider
Omegaven®
Fresenius Kabi
infusionsvæske, emulsion  100 mg/ml 10 x 50 ml  
Fiskeolie
Glycerol
Æg-phospholipider
Omegaven®
Fresenius Kabi
infusionsvæske, emulsion  100 mg/ml 10 x 100 ml  
Fiskeolie
Olivenolie, renset
Sojaolie, renset
Triglycerider, middelkædelængde
SMOFlipid
Fresenius Kabi
infusionsvæske, emulsion  200 mg/ml 10 x 250 ml  
Fiskeolie
Olivenolie, renset
Sojaolie, renset
Triglycerider, middelkædelængde
SMOFlipid
Fresenius Kabi
infusionsvæske, emulsion  200 mg/ml 10 x 500 ml  

Referencer

2217. Khor BS, Liaw SJ, Shih HC et al. Randomized, double blind, placebo-controlled trial of fish-oil-based lipid emulsion infusion for treatment of critically ill patients with severe sepsis. Asian J Surg. 2011; 34(1):1-10, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515206 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2218. Manzanares W, Dhaliwal R, Jurewitsch B et al. Parenteral Fish Oil Lipid Emulsions in the Critically Ill: A Systematic Review and Meta-Analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38(1):20-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23609773 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
3028. ESPEN. ESPEN Guidelines. , http://www.espen.org/education/espen-guidelines (Lokaliseret 14. juni 2017)
 
 
 
Gå til toppen af siden...