Behandling med antipsykotika

N05A

Revideret: 08.03.2017

Anvendelsesområder

Hovedanvendelse: 

  • Skizofreni
  • Skizotypisk sindslidelse
  • Paranoide psykoser
  • Affektive tilstande: manier og hypomanier, agiteret depression, for visse antipsykotika også depresssion ved bipolar sygdom samt forebyggende ved bipolar affektiv sindslidelse ("stemmningsstablisering"), se endvidere Andre midler mod bipolar lidelse.
  • Delirøse tilstande af forskellig genese, herunder visse forgiftninger (fx uræmi). Ved delirøse tilstande er der oftest en organisk årsag til tilstanden. Den primære behandling retter sig derfor mod at behandle eller fjerne den organiske årsag.
  • Andre organiske psykiske lidelser med psykotiske symptomer.

  

Anvendes desuden ved: 

  • Personlighedsforstyrrelse præget af anspændthed, dysfori og affektlabilitet.
  • Psykoterapiresistente nervøse tilstande, specielt angsttilstande, hvor der undertiden kan behandles med antipsykotika i mindre doser, specielt hvor der foreligger risiko for misbrug af benzodiazepiner - det samme gælder lettere abstinens og uro hos stofmisbrugere samt uro - men ikke abstinenstilstande - hos alkoholmisbrugere. Se endvidere Antipsykotika mod angst og Alkoholafhængighed, præparatvalg.
  • Neuropatiske smerter, migræne samt i terminalstadiet af intraktable neoplasier.

Behandlingsvejledning

Ved psykotiske tilstande, hvor patienten er diagnostisk uafklaret, bør man udelukke organiske årsager til tilstanden. Det vil ofte være hensigtsmæssigt at vente op til nogle dage med at påbegynde antipsykotisk medicinering, hvis patientens tilstand tillader dette, idet man herved har bedre mulighed for at bedømme psykopatologien, se om symptomerne forsvinder af sig selv (som det fx ses ved psykotiske tilstande udløst af euforiserende stoffer) og foretage en somatisk risikovurdering.
Hvis patienten ikke tidligere har været i antipsykotisk behandling, bør startdosis være beskeden og dosisøgning bør ske langsomt (om muligt med ugers intervaller) dels for at begrænse eventuelle bivirkninger, dels for at finde den lavest effektive dosis. Dosisøgning kan ske hurtigere, hvis der er tale om velkendte patienter med kortvarigt medicinsvigt efter længerevarende antipsykotisk behandling.
En overvejende del af patienterne med skizofreni har brug for livslang antipsykotisk behandling.
Ved udtrapning af antipsykotisk medicinering efter længerevarende behandling, bør dette ske langsomt (fx 20% dosisreduktion hvert halve år), samtidig med at patienten observeres for begyndende tegn på forværring af tilstanden (fx angst, isolationstendens og søvnproblemer). 

Ældre med demens og patienter med oligofreni 

Anvendelse af antipsykotika til demente ældre med psykotiske symptomer udgør en særlig problemstilling. Der ses øget mortalitet hos antipsykotikabehandlede ældre med psykosesymptomer, hvorfor man bør være tilbageholdende med antipsykotika til denne patientgruppe. Hos disse patienter er det specielt vigtigt, at man før ordination af antipsykotika har behandlet mulige udløsende somatiske årsager, fx smerter og infektioner, at patienterne ikke er dehydrerede og at der er rolige og trygge rammer. Antipsykotika har ingen sikker effekt på adfærdsforstyrrelserne ved demens og skal derfor reserveres egentlige psykotiske tilstande, svær aggression og agitation hos demente patienter og generelt kun i kortere perioder. Halv til kvart dosis i forhold til voksne > 65 år er oftest tilstrækkeligt. Tilsvarende gælder for patienter med oligofreni. 

Plasmakoncentrationsmåling 

Plasmakoncentrationsmåling af antipsykotika kan bidrage til at bestemme den optimale dosering. Det terapeutiske koncentrationsinterval er dog kun vejledende, da mange individuelle faktorer afgør det kliniske respons. Vejledende terapeutiske plasmakoncentrationer er anført under de enkelte præparater.
Indikationerne for plasmakoncentrationsbestemmelse er først og fremmest: 

  • Manglende terapeutisk effekt
  • Misforhold mellem dosis, klinisk effekt og bivirkninger
  • Mistanke om manglende overholdelse af ordination
  • Situationer, hvor der foreligger specielle farmakokinetiske forhold (somatisk sygdom, høj alder, mulighed for lægemiddelinteraktion).

Præparatvalg

2. generations antipsykotika bør anvendes til behandling af patienter med debuterende skizofreni og vil som oftest også vælges ved de øvrige indikationer, se Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin’s behandlingsvejledninger ang. psykotiske tilstande .
2. generations antipsykotika har generelt færre EPS end 1. generations antipsykotika, men hvis patienten tidligere har været velbehandlet og uden væsentlige bivirkninger på et 1. generations antipsykotikum samt selv foretrækker dette, kan et 1. generations antipsykotikum være det rette valg. Til gengæld kan flere 2. generations antipsykotika i højere grad end 1. generations antipsykotika inducere metaboliske forstyrrelser, hvilket er et stigende problem.
Er der i den akutte tilstand mangelfuld compliance, kan det være hensigtsmæssigt at anvende smeltetabletter, hvilket findes for tre 2. generations antipsykotika, aripiprazol, risperidon og olanzapin. Alternativt kan man overveje at anvende orale opløsninger af 2. generations antipsykotika (risperidon eller ziprasidon) eller 1.generations antipsykotika (zuclopenthixol eller haloperidol). Asenapin er i Europa alene godkendt til behandling af manisk episode ved bipolar lidelse, men er i USA tillige godkendt til behandling af skizofreni. 

 

Se i øvrigt Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin’s behandlingsvejledninger ang. psykotiske tilstande

 

Når patienterne når en mere stabil fase, er det vigtigt at lægge en længerevarende behandlingsplan, som tilsigter at monitorere bivirkninger, forebygge tilbagefald og optimere behandlingen i tilfælde af persisterende symptomer - så som positive, negative, depressive eller kognitive symptomer. Ved alvorlige bivirkninger, fx EPS eller metaboliske problemer, bør man, hvis dosisreduktion ikke hjælper, tilstræbe skift til andet antipsykotikum. Ved alvorlige bivirkninger , fx EPS eller metaboliske problemer, bør man, hvis dosisreduktion ikke hjælper, tilstræbe skift til andet antipsykotikum. Ved utilstrækkelig effekt af mindst 2 behandlingsforsøg med to 2. generations antipsykotika, bør behandling med clozapin overvejes/forsøges.  

 

Depotpræparater 

Depotantipsykotika ser generelt ud til at nedsætte risikoen for tilbagefald, også tidligt i behandlingsforløbet. Depotbehandling bør derfor indgå som en behandlingsmulighed allerede tidligt i behandlingsforløbet. Det er dog især ved tidligere compliance-problemer eller kognitive problemer, at depotformuleringer af 2. generations antipsykotika (risperidon, paliperidon, olanzapin) eller 1. generations antipsykotika (perphenazin, flupentixol, haloperidol eller zuclopentizol) bør overvejes. 

 

Antipsykotisk polyfarmaci 

Som hovedregel skal antipsykotisk medicinering foregå som antipsykotisk monoterapi, da der ikke foreligger evidens, for at polyfarmaci forbedrer den samlede antipsykotiske effekt, ligesom der ved polyfarmaci vil være øget risiko for lægemiddelinteraktioner og bivirkninger. Først når 3-4 antipsykotika inklusiv clozapin har været afprøvet i antipsykotisk monoterapi, bør antipsykotisk polyfarmaci overvejes. Der kan dog være specielle situationer, hvor kombination af to antipsykotika kan være hensigtsmæssigt, fx en patient med dårlig nattesøvn, som er i behandling med et ikke-sederende dopamin D2-receptorspecifikt depotpræparat, hvor tillæg af et sederende antipsykotikum p.o. til natten evt. kan forbedre nattesøvnen. 

Doseringsforslag

Dosis varierer betydeligt fra patient til patient og hos den samme patient fra et tidspunkt til et andet. Ældre patienter skal som hovedregel behandles med lavere doser. Når den akutte behandling er overstået, vil det ofte være muligt at reducere dosis. Evt. kan skiftes til et ikke-sederende præparat eller depotpræparat i vedligeholdelsesbehandlingen. Som hovedregel er det, af hensyn til bivirkningsrisikoen, hensigtsmæssigt at begynde med en relativt lav dosis, som gradvis kan øges. 


Den antipsykotiske effekt begynder at indtræde hurtigt i løbet af de første dage, den relativ største effekt ses oftest i løbet af de første 2-4 uger, men derefter ser man generelt en langsomt stigende effekt, indtil den fulde effekt indtræder efter adskillige uger til måneder. I tilfælde af, at der efter 2-3 ugers behandling med sufficient dosis slet ikke observeres antipsykotisk effekt, er sandsynligheden for senere indtrædende effekt beskeden. Den uspecifikke sedative effekt indtræder umiddelbart efter medicinindtagelsen, aftager noget i løbet af de første 4 ugers behandling (toleransfænomen) og ophører hurtigt ved seponering.
Hvor patienten er ude af stand til at indtage et præparat oralt, kan en forbigående injektionsbehandling (intramuskulær injektion 1-2 gange dgl.) komme på tale. Endelig kan depotbehandling (intramuskulær injektion hver 2.-4. uge) anvendes, hvor patienten ikke selv er i stand til, på tilfredsstillende vis, at varetage medicinindtagelsen. I den initiale behandling bør depotformen ikke anvendes, før patientens reaktion på lægemidlet er belyst ved indgift af samme antipsykotikum uden depotvirkning. Hvis man ikke anvender en initial mætningsdosis af depotpræparatet, skal tabletbehandling ofte fortsætte i nogle uger efter start på depotbehandling, indtil en stabil plasmakoncentration er opnået. Ved skift fra depotbehandling til oral behandling påbegyndes den orale behandling på det tidspunkt, hvor den næste depotinjektion ellers skulle være givet. 

Ikke-psykotiske tilstande

Se i øvrigt præparatbeskrivelserne. 

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion

Kontraindicerede ved nedsat leverfunktion: 

  • Melperon ved stærkt nedsat leverfunktion.
  • Sertindol ved stærkt nedsat leverfunktion.
  • Clozapin ved svære former for leversygdom.

 

Kontraindicerede ved nedsat nyrefunktion: 

  • Clozapin ved svære former for nyresygdom.

 

Ingen af de øvrige midler er kontraindicerede ved nedsat lever- og/eller nyrefunktion. Se i øvrigt præparatbeskrivelserne. 

Forgiftning

Referencer

2866. RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin). Baggrundsnotat for medicinsk behandling af psykotiske tilstande. 2016; , http://www.regioner.dk/media/2133/psykotiske-tilstande-baggrundsnotat3.pdf (Lokaliseret 15. marts 2017)
 
 
 
Gå til toppen af siden...