Antidepressiva

N06A

Revideret: 27.03.2018

I det følgende vil antidepressiva blive inddelt ud fra deres hæmmende virkning på den præsynaptiske genoptagelse af neurotransmitterne serotonin eller noradrenalin, det mitokondrielt lokaliserede enzym monoaminooxydase (MAO) i det præsynaptiske neuron og adrenerge receptorer i cellemembranen. 

Et nyt præparat (Vortioxetin) har en kompliceret modulerende effekt på serotoninsystemet, og endelig har en gruppe antidepressiva effekt på melatoninsystemet. Se endvidere tabel 4. 

 

Tabel 4. Antidepressivas vigtigste farmakodynamiske profiler 

Modificeret efter: Procyshyn RM, Bezchlibnyk-Butler KZ, Jeffries JJ, Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, Hogrefe 2017; 22. udgave og Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. Wiley Blackwell 2016; 12. udgave. 

Gruppe  

Præparater  

Neurotransmitter optagshæmning  

Bivirkninger  

 

 

Serotonin 

Noradrenalin 

Noradrenerge:
Ortostatiske gener 

Histaminerge:
Sedation
Vægtøgning 

Antikolinerge:
Slimhindetørhed
Synsforstyrrelser
Obstipation
Konfusion 

TCA
Tertiære aminer 

Imipramin 

+++ 

+++ 

+++ 

+++ 

+++ 

Amitriptylin 

+++ 

+++  

+++ 

++++ 

+++ 

Clomipramin 

++++ 

+++ 

+++ 

+++ 

+++ 

TCA
Sekundære aminer 

Nortriptylin 

++ 

++++ 

++++ 

+++ 

++ 

Maprotilin 

++++ 

++++ 

++++ 

++ 

SSRI 

Citalopram 

++++ 

++ 

Escitalopram 

++++ 

Sertralin 

+++++ 

++ 

++ 

Paroxetin 

+++++ 

+++ 

+++ 

++ 

Fluvoxamin 

++++ 

++ 

++ 

Fluoxetin 

+++ 

++ 

++ 

++ 

NARI 

Reboxetin 

+++ 

SNRI 

Venlafaxin 

+++ 

Duloxetin 

+++ 

+++ 

+++ 

MAOI
Irreversibel 

Isocarboxazid 

+++ 

+++ 

MAOI
RIMA 

Moclobemid 

NaSSA 

Mirtazapin 

++++ 

++ 

Mianserin 

++ 

++ 

Serotonin-modulerende stoffer 

Vortioxetin 

++++ 

++ 

++ 

Melatonin-agonister 

Agomelatin 


Vedrørende præparaternes farmakokinetik, indikationer, interaktioner mv. henvises til omtalen af de enkelte stofgrupper og tabel 5. 


Tabel 5. Antidepressiva, døgndoser, plasmahalveringstider og plasmakoncentrationsområder (i steady-state) 

Gruppe  

Generisk navn  

Oral døgn-dosering i mg (voksne) 1) 

Plasmahalveringstid i timer 2) 

Anbefalet plasma-koncentrationsområde  

TCA
Tertiære aminer 

Amitriptylin 

50-200 

18-95 

400-900 nmol/L3, *) 

Clomipramin 

50-250 

54-77 

250-1.200 nmol/L 

Dosulepin 

75-225 

ca. 24-50 

 

Doxepin 

50-300 

33-80 

180-550 nmol/l ** 

Imipramin 

25-200 (300 (6)

9-36 

500-1.200 nmol/L4, *) 

TCA
Sekundære aminer 

Maprotilin 

75-150 

48-51 

 

Nortriptylin 

50-150 

15-39 (ældre: op til 90) 

200-600 nmol/L 

SSRI 

Citalopram 

20-407) 

ca. 36 (ældre: op til 4 døgn) 

100-400 nmol/L5, *) 

Escitalopram 

10-20 7) 

ca. 30 (ældre: længere) 

50-200 nmol/L5, *) 

Fluoxetin 

20-60 

48-360 

200-1.200 nmol/L5, *) 

Fluvoxamin 

50-300 

17-22 

155-785 nmol/l ** 

Paroxetin 

20-50 

10-21 

90-365 nmol/l ** 

Sertralin 

50-200 

ca. 26 

25-150 nmol/L5, *) 

NARI 

Reboxetin 

8-12 

ca. 13 

 

SNRI 

Duloxetin 

60-120 

8-17 (i gennemsnit 12) 

35-335 nmol/L5, *) 

Venlafaxin 

75-375 

5-11 

300-2.700 nmol/L5, *) 

MAOI
Irreversible 

Isocarboxazid 

10-250 

 

 

MAOI
RIMA 

Moclobemid 

300-600 

1-4 (øges ved højere doser) 

 

NaSSA 

Mianserin 

30-90 

10-17 

 

Mirtazapin 

15-45 

20-40 

50-350 nmol/L5, *) 

Serotonin-modulerende stoffer 

Vortioxetin 

10-20 

66 

 

Melatonin-agonister 

Agomelatin 

25-50 

1-2 

 

1) Doseringsintervallet ved anvendelse til depression. Til ældre (> 65 år) anbefales i mange tilfælde 1/3 - 1/2 døgndosis, se de enkelte præparater
2) For modersubstans + aktive metabolitter
3) Amitriptylin + nortriptylin
4) Imipramin + demethylimipramin (desipramin)
5) Orienterende interval. Der findes ikke et egentligt terapeutisk interval for plasmakoncentrationerne. Det angivne er orienterende, i den forstand, at det dækker de koncentrationer der måles hos omkring 80% af de patienter, som behandles med de anbefalede (eller typiske) doser. 

6) Kun ved samtidig plasmamonitorering. 

7) Doser over 40 mg for citalopram og 20 mg for escitalopram må kun bruges i ganske særlige tilfælde og under omhyggelig monitorering med ekg samt beregning af QTc-interval. 

Kilder: 

* Analysefortegnelsen for kliniske afdelinger på Aarhus Universitetshospital og andre hospitaler

** Test og analyser på Filadelfias laboratorium

Neurotransmitter-genoptagshæmmere

Virkningen af neurotransmittergenoptagshæmmere forklares bl.a. med den såkaldte monoaminhypotese, efter hvilken der er en sammenhæng mellem stemningslejet og transmitterfunktionen i cerebrale synapser. Imidlertid er der de seneste år fremsat andre hypoteser til forklaring af stoffernes effekt, bl.a. påvirkning af den såkaldte neurogenese i hjernen.
Der findes såvel selektive serotonin- som selektive noradrenalingenoptagshæmmere. De førstnævnte (SSRI - Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) omfatter citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin og sertralin. Se SSRI.
Der er registreret én noradrenalingenoptagshæmmer, reboxetin. Reboxetin omtales under gruppebetegnelsen NARI (Noradrenaline Reuptake Inhibitor). Se NARI.
Venlafaxin og duloxetin omtales under forkortelsen SNRI (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitor, eller dual action antidepressants). Se SNRI.
De klassiske tricykliske antidepressiva (TCA) hæmmer både optagelsen af serotonin og noradrenalin, men i varierende omfang. Således hæmmer stoffer, der er tertiære aminer (fx amitriptylin), i højere grad serotonin- end noradrenalingenoptagelsen, mens det forholder sig omvendt for sekundære aminer som fx nortriptylin. Af de klassiske TCA har klomipramin den kraftigste virkning på serotoninsystemet. Stofferne påvirker flere andre neurotransmittere og receptorer, hvilket primært antages at have betydning for stoffernes relativt mange bivirkninger. Se Tricykliske antidepressiva.  

MAO-hæmmere (MAOI)

Monoaminooxidasen nedbryder det præsynaptiske indhold af aminer. Enzymet findes i to former. Type A deaminerer især serotonin, noradrenalin og adrenalin, mens type B primært nedbryder dopamin og tyramin. Gennem hæmning af nedbrydning af transmittere øges mængden, der kan frigøres til synapsen. Der er markedsført to typer af MAO-hæmmere indenfor depressionsområdet.
Isocarboxazid er en irreversibel hæmmer af begge enzymformer. Efter seponering reetableres monoaminooxidasens aktivitet ved ny syntese af enzymet i løbet af 2 uger. Behandling med irreversible MAO-hæmmere bør varetages af læger med stort kendskab til disse præparaters ønskede og uønskede effekter. Se endvidere Irreversible, non-selektive MAO-hæmmere.
Moclobemid er en specifik MAO type A-hæmmer, der hæmmer enzymet kompetitivt, og virkningen er derfor reversibel. Enzymaktiviteten reetableres parallelt med stoffets elimination. Stoffet er klassificeret under betegnelsen RIMA (Reversible Inhibitor of Monoamine oxidase type A), se Reversible, selektive MAO-A-hæmmere (RIMA)

NaSSA (Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants)

Midlerne omfatter mirtazapin og mianserin. Disse hæmmer de præsynaptiske α2-adrenerge receptorer, hvorved både serotonin og noradrenalinaktiviteten øges postsynaptisk. Mianserin hæmmer især præsynaptiske α2-adrenerge autoreceptorer, hvilket fremmer noradrenalinfrigørelsen. Mirtazepin har en tilsvarende virkning, men stoffet virker også på serotonerge neuroner via de heterologe autoreceptorer. Se endvidere Hæmmere af adrenerge receptorer (NaSSA)

Melatoninagonister

Agomelatin er eneste middel af denne type. Stoffet virker ved at stimulere melatonin receptorerne og blokere 5-HT2C serotoninreceptoren. Frigivelsen af noradrenalin og dopamin i frontal cortex øges, men stoffet har ingen indflydelse på niveauet af ekstracellulær serotonin.
Agomelatin påvirker ikke optagelsen af monoaminerne og har ikke affinitet til α-, β-adrenerge, histaminerge, kolinerge, dopaminerge og benzodiazepinreceptorer. Se endvidere Melatoninagonister. Effekten skyldes formentlig en pulsativ påvirkning af melatoninsystemet, idet halveringstiden af stoffet er ganske kort. 

Bivirkninger

Som det fremgår af tabel 4, har de forskellige grupper af antidepressiva varierende affinitet til noradrenerge, histaminerge og antikolinerge receptorer. Det fører til karakteristiske bivirkningssyndromer, som derfor omtales som noradrenerge, histaminerge og antikolinerge bivirkninger.
 

Stoffer, som har antagonistisk virkning på postsynaptiske serotoninreceptorer af typen 5HT2A, giver færre seksuelle bivirkninger end stoffer, der øger den serotonerge neurotransmission, uden samtidigt at blokere receptoren.  

  

Nogle antidepressiva har en krampetærskelsænkende virkning, hvis farmakologiske mekanismer ikke er klarlagt. Det gælder især for TCA, der også har quininlignende virkning, hvorved de på uhensigtsmæssig måde kan påvirke hjertets overledningssystem.
 

Serotoninsyndromet er en betegnelse for en række symptomer, som tilskrives en stærkt øget serotonerg neurotransmission. Syndromet kan blandt andet udløses ved kombination af SSRI og MAOI eller SSRI og lithium, se SSRI
Der er risiko for udløsning af hypertensiv krise ved behandling med isocarboxazid. 

  

Hos patienter under 25 år er set en fordoblet risiko for suicidaltanker og -adfærd i forbindelse med initiering af behandlingen, men ingen forøget hyppighed af fuldbyrdede selvmord. I en dansk undersøgelse af ca. 2500 børn og unge under 18 år, der var i behandling med SSRI forekom ingen selvmord . Se endvidere Unipolare depressive tilstande, Behandlingsvejledning

  

Arytmi-risiko 

Nogle antidepressive præparater kan påvirke QTc-intervallet. Dette gælder specielt citalopram, escitalopram og venlafaxin og er gennemgået i detaljer i en rapport fra Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Psykiatrisk Selskab: Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka. Denne kan downloades fra www.dpsnet.dk. Nedenstående algoritme fra rapporten kan anvendes i forbindelse med valg af præparat og evt. hjertekontrol. 

  

Algoritme 

Algoritme for indikation for behandling med psykofarmaka. Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Psykiatrisk Selskab, Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka, 2011. 

  

Følgende antidepressiva klassificeres som "A-præparater" i henhold til ovenstående algoritme: 

SSRI: Fluoxetinparoxetinsertralin.  

SNRI: Duloxetin.  

NaSSA: Mianserinmirtazapin.  

Andre: Agomelatinisocarboxazidreboxetin

  

Følgende antidepressiva klassificeres som "B-præparater" i henhold til ovenstående algoritme: 

TCA: Amitriptylinclomipramindoxepinimipraminnortriptylin.  

SSRI: Citalopramescitalopram.  

SNRI: Venlafaxin.  

Andre: Moclobemid

Referencer

1906. Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Psykiatrisk Selskab. Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka. 2011; , http://dpsnet.dk/wp-content/uploads/2014/12/vejledning_1-2011-arytmi-dec2011.pdf (Lokaliseret 3. juni 2016)
 
2535. RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin). Behandlingsvejledning inklusiv lægemiddelrekommandation for medicinsk behandling af unipolar depression. 2016; , http://www.regioner.dk/media/1910/unipolar-depression-beh-og-rek-april-2015-193678.pdf (Lokaliseret 15. marts 2017)
 
2787. Fanoe S, Kristensen D, Fink-Jensen A et al. Risk of arrhythmia induced by psychotropic medications: a proposal for clinical management. Eur Heart J. 2014; 35(20):1306-15, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24644307 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
2788. Søndergård L, Kvist K, Andersen PK et al. Do antidepressants precipitate youth suicide?: a nationwide pharmacoepidemiological study. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2006; 15(4):232-40, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16502208 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
 
 
Gå til toppen af siden...