Calcium og D-vitamin (osteoporose)

A11CC, A12A

Revideret: 02.02.2017

 

Blandt voksne danskere har hovedparten et calciumindtag, som svarer til de nordiske anbefalinger på 800 mg/dag, mens kun meget få indtager D-vitamin i anbefalet mængde (10 mikrogram/dag). D-vitamin og calcium modvirker sekundær hyperparatyroidisme, nedsætter knogleomsætningen og begrænser knogletabet. Tillige bedrer D-vitamin muskelfunktionen, hvilket mindsker risikoen for faldepisoder (715). Tilsammen fører disse effekter til en reduceret risiko for osteoporotiske frakturer

Foruden at mindske risikoen for fraktur tyder flere studier på, at D-vitamin (evt. i kombination med calcium) har en positiv effekt på den generelle folkesundheden, herunder en forlænget levetid samt en reduceret risiko for cancer og en række kroniske sygdomme (1355, 1898, 2324). Yderligere dokumentation er imidlertid påkrævet, inden disse forhold kan indgå i begrundelsen for at anbefale tilskud med D-vitamin. 

 

Graduering af D-vitaminstatus

D-vitaminstatus bedømmes ved måling af P-25-hydroxyvitamin D (25OHD) . Tabel 1 viser en graduering af D-vitaminstatus. 

 

Tabel 1. Graduering af D-vitaminstatus 

Plasma 25-hydroxyvitamin D 

 

< 25 nmol/l 

D-vitamindeficiens 

25-50 nmol/l 

D-vitamininsufficiens 

> 50 nmol/l 

Sufficient D-vitaminstatus 

80-120 nmol/l 

Optimal status - særligt ved øget risiko for fraktur 

> 220 nmol/l 

Risiko for intoksikation 

 

I vinterhalvåret forekommer D-vitamininsufficiens hos 40-50% af befolkningen . I flere studier er det vist, at P-PTH begynder at stige (sekundær hyperparatyroidisme) ved P-25OHD < 75 nmol/l, hvilket fører til en mindsket knoglemineraltæthed (BMD) og en øget risiko for fraktur. På baggrund heraf anses et P-25OHD-niveau på 80-120 nmol/l for ønskværdig hos patienter med osteoporose (1495)

Hovedparten (80-90%) af kroppens indhold af D-vitamin syntetiseres endogent, når hud eksponeres for sollys i sommerhalvåret. Frakturer forekommer hyppigere i vinterhalvåret. Dette kan ikke alene tilskrives det glatte føre, men er tillige betinget af en øget knogleomsætning pga. sekundær hyperparatyroidisme samt en øget faldtendens pga. lavere P-25OHD-niveau . På denne baggrund er det relevant at tilstræbe en sufficient D-vitaminstatus året rundt. 

 

Indikation for bestemmelse af D-vitaminstatus 

Det kan ikke anbefales at måle P-25OHD hos i øvrigt raske personer, da den sundhedsmæssige betydning af en sådan screening er uvis. Indikationer for bestemmelse af D-vitaminstatus er anført i tabel 2. 

 

Udredning af D-vitaminmangel

Ved dokumenteret eller formodet D-vitaminmangel identificeres mulige risikofaktorer (tabel 2). Ved symptomgivende mangeltilstande og ved egentlig D-vitamindeficiens (P-25OHD < 25 nmol/l) anbefales supplerende plasmabestemmelse af calcium, kreatinin, PTH og basisk fosfatase (evt. fraktioneret hvis forhøjet). Tillige kan der være behov for screening for malabsorption (cøliaki og kronisk pancreatitis). 

 

Tabel 2. Indikationer for bestemmelse af D-vitaminstatus 

 

Der er indikation for måling af P-25OHD ved: 

 

1: Øget risiko for vitamin D-mangel pga. 

  • Mørk hudfarve
  • Livsstil (ringe soleksposition, ophold inden døre, dækkende klæder)
  • D-vitaminfattig kost (veganer, vegetar)
  • Sygdomme, der medfører øget risiko for D-vitaminmangel:
    • malabsorption
    • leversygdom (specielt kolestatisk)
    • nyresygdom (nefrotisk syndrom)
  • Behandling med lægemidler, der medfører øget risiko for D-vitaminmangel:
    • farmaka, som fører til fedtmalabsorption, fx orlistat og colestyramin
    • leverinducerende farmaka, fx phenytoin, phenobarbital, rifampicin
    • fotosensibiliserende lægemidler, fx amiodaron

 

2: Mistanke om symptomgivende mangeltilstand 

  • Proksimal myopati med nedsat muskelkraft over hofte og skuldre (vraltende gang, vanskelighed ved at rejse sig fra en stol uden brug af armene)
  • Osteomalaci
  • Gentagne faldepisoder
  • Lavenergifraktur

 

3: Udredning af andre lidelser 

  • hypo- eller hypercalcæmi
  • hyper- eller hypoparatyroidisme
  • forhøjet basisk fosfatase

 

4: Sygdomme hvor en sufficient D-vitaminstatus er af betydning for behandlingseffekt eller prognose 

  • osteoporose

 

Behandlingsvejledning

Som udgangspunkt anbefales D-vitaminmangel korrigeret gennem livsstilsintervention, herunder i særdeleshed: 

  

Sol-eksposition 

Ophold i solen med eksponering af arme og ben tilrådes flere gange ugentligt i sommerhalvåret. Eksponeringen, der skal være så kort (5-30 min. afhængig af hudtype), at der ikke opstår erytem . Hudens syntesekapacitet for D-vitamin aftager med alderen, men UVB-bestråling er vist også at være af betydning hos ældre.
 

D-vitaminrig kost
Den danske kost indeholder i gennemsnit kun ca. 3 mikrogram vitamin D pr. dag. Dette er betydeligt under den mængde, som anbefales i de nordiske næringsrekommandationer, hvor børn og voksne anbefales et indtag på 10 mikrogram D-vitamin pr. dag og ældre (> 75 år) et indtag på 20 mikrogram pr. dag. 

Hovedparten (ca. 40%) af kostens indhold af D-vitamin stammer fra fisk . Margarine og enkelte mælkeprodukter er beriget med D-vitamin (0,75 mikrogram pr. 100 ml mælk), men i praksis har det ingen betydning. Kun få fødeemner indeholder betydelige mængder D-vitamin, fx laks, ørred og makrel. Mængden afhænger af tilberedning og fiskens oprindelse. Vildlaks indeholder typisk 25 mikrogram pr. 100 g, hvilket er 3-5 gange mere end indholdet i opdrættet laks. 

Kosttilskud kan med fordel anvendes, hvis en sufficient D-vitaminstatus ikke kan opretholdes gennem kostindtag og soleksposition. 

  

Dosering af D-vitamintilskud 

Vitamin D deponeres i fedtvæv og i mindre grad i muskulatur og forbruges, når den endogene syntese er insufficient, typisk i vinterhalvåret. Randomiserede, kontrollerede dosis-responsstudier udført i lande på samme breddegrad som Danmark har vist, at et tilskud på hhv. 25 og 40 mikrogram cholecalciferol dgl. er nødvendigt for, at 97,5% af den voksne del af befolkningen kan opretholde en acceptabel D-vitaminstatus i slutningen af vinterhalvåret defineret ved P- 25OHD > hhv. 50 og 80 nmol/l 

  

Anbefalinger for D-vitamintilskud og kontrol af D-vitaminstatus 

D-vitamin kan doseres som anført i tabel 3. Hos personer med habituelt lavt calciumindtag (< 800 mg/dag), hvilket for de fleste vil sige et dagligt indtag på < ½ l mælk + 2-3 skiver ost, kan D-vitamintilskuddet kombineres med et tilskud på 400-1.000 mg calcium/dag. Endvidere anbefales samtidigt calciumtilskud til patienter med osteoporose og ved tegn på påvirket knogleomsætning (sekundær hyperparatyroidisme eller forhøjet (knoglespecifik) basisk fosfatase). Ved osteomalaci som følge af svær D-vitaminmangel kan en evt. sekundær hyperparatyroidisme vedvare i måneder til år efter, at P-25OHD er korrigeret. Da D-vitamin har en lang plasmahalveringstid (ca. 3 uger), kan den fulde behandlingseffekt på P-25OHD tidligst vurderes efter 3-4 mdr. (5 halveringstider). 

  

Tabel 3. Rekommandationer for D-vitamintilskud og biokemisk kontrol af iværksat behandling. Ved lavt calciumindtag anbefales samtidigt calciumtilskud (400-1.000 mg/dag) 

Målgruppe Dosis Kontrol

Primær profylakse 

Personer > 65 år: 

Tilskud af D3 på 20-40 μg/dgl. i kombination med calcium mhp. reduktion af risikoen for fald og frakturer. Som udgangspunkt er det er ikke nødvendigt at måle P-25OHD forud for eller efter iværksættelse af kosttilskuddet.

D-vitamin- 

insufficiens 

(P-25OHD: 25-50 nmol/l) 

Kosttilskud med 20-40 μg D3 dgl. Evt. kontrol af P-25OHD en enkelt gang den efterfølgende vinter (februar til april), dog tidligst efter 4 mdr.

D-vitamin-deficiens 

(P-25OHD < 25 nmol/l) 

Asymptomatisk: De første 3-6 mdr. anvendes doser på 40-80 μg dgl. efterfulgt af 20-40 μg D3 dgl. Ved sjælden soleksposition kan det være nødvendigt at opretholde en høj dgl. dosis. Patienten udredes yderligere (se tekst). Der anbefales kontrol efter 4-5 mdr. samt de efterfølgende vintre (februar til april).
Symptomatisk: Ved tegn på osteomalaci, myopati mv. kan der initialt gives en støddosis med vitamin D2 eller D3 på 7.500 μg oralt* mhp. hurtig korrektion af mangeltilstanden. Ved længerevarende behandling med doser > 50 mg  dgl. anbefales kontrol af P-25OHD både sommer og vinter.
Særlige patientgrupper Malabsorption: Ved fedtmalabsorption, der ikke kan korrigeres, tilrådes primært livsstilsmodifikation med soleksposition. Evt. kan kunstig UVB-bestråling (solarielys) anvendes efter vejledning 2-3 gange ugentligt i vinterhalvåret. Varigheden af hver seance bør individualiseres efter hudtypen, idet rødme bør undgås, dvs. typisk nogle få minutters bestråling pr. gang. Alternativt kan i.m. injektioner med vitamin D2 eller D3 anvendes under kontrol af P-25OHD. Der anbefales kontrol efter 4-5 mdr. samt én gang årligt (februar til april).
Osteoporose: Dgl. tilskud på 20-40 μg D3 i kombination med 400-1.000 mg calcium (fordelt på 2 doser). Da i.v. administration af bisfosfonat kan føre til symptomgivende hypocalcæmi, anbefales det i sådanne tilfælde at sikre en sufficient D-vitaminstatus (P-25OHD > 50 nmol/l) forud for behandlingen.

P-25OHD måles ved start af osteoporosebehandling:
 

P-25OHD: > 25 nmol/l: Ikke behov for efterfølgende kontrol. 

  

P-25OHD < 25 nmol/l: Bør føre til udredning og kontrol som ovenfor anført. 

  

* Højdosispræparater beregnet til intramuskulær injektion kan med fordel administreres oralt, hvis patienten ikke lider af betydningsfuld fedtmalabsorption.

  

Se i øvrigt Non-farmakologisk frakturprofylakse

Præparatvalg


Calciumcarbonat foretrækkes. Ved aklorhydri eller ventrikelresektion kan calciumcitrat med fordel anvendes, da absorptionen er uafhængig af syresekretionen. Der bør alene anvendes præparater, hvor calciums absorptionsforhold er dokumenteret. 

 

Vitamin D3 (cholecalciferol) foretrækkes frem for D2 (ergocalciferol), da D2 metaboliseres hurtigere og i mindre grad supprimerer P-PTH end D3. Det anbefales sædvanligvis at administrere D-vitamin som et dagligt oralt tilskud frem for intermitterende højdosisbehandling med ækvipotente doser. Intermitterende oral højdosisbehandling kan være indiceret ved dårlig compliance. 

 

Det er vist, at i.m. injektion af såvel D2 som D3 fører til en langsommere stigning og lavere maksimal P-25OHD end tilsvarende orale doser. Behandling med højdosispræparater i.m. kan være berettiget ved malabsorption. Intermitterende tilskud med meget høje doser af D-vitamin (fx 3-500.000 IE hver 3-12 måned) anbefales dog ikke, da sådanne behandlingsregimer kan være forbundet med øget risiko for fald og frakturer(3012, 3013)

 

Der er ikke indikation for anvendelse af 1-α-hydroxylerede D-vitaminpræparater, medmindre nyrefunktionen er betydeligt nedsat, eller patienten har hypoparatyroidisme. Se endvidere Vitamin D og analoger og Calcium

Bivirkninger

Tendens til obstipation, som kan afhjælpes ved øget fysisk aktivitet og øget væskeindtag. Calciumtilskud kan øge risikoen for nyresten. I sjældne tilfælde kan der forekomme hypercalcæmi. Tilskud med D-vitamin er vidtgående ugiftigt i doser op til 2-4.000 IE (50-100 mikrogram) pr. dag. Forgiftningssymptomer i form af hypercalcæmi optræder almindeligvis ikke ved P-25OHD < 350 nmol/l. 

Referencer

479. Mosekilde L, Nielsen LR, Larsen ER et al. Vitamin D-mangel. Ugeskr Læger. 2005; 167(1):29-33, http://ugeskriftet.dk/videnskab/vitamin-d-mangel (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
715. Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. J Bone Miner Res. 2004; 19(3):370-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15040824 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
981. Sundhedsstyrelsen. Faldpatienten i den kliniske hverdag - rådgivning fra Sundhedsstyrelsen. 2006; , http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2006/cff/forebyg_fald/faldptt_klin.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1111. Tang BMP, Eslick GD, Nowson C et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007; 370(9588):657-66, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17720017 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
1355. Holick MF. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med. 2007; 357:266-81, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17634462 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1493. Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF et al. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int. 2005; 16:713-6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15776217 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1495. Kuchuk NO, van Schoor NM, Pluijm SM et al. Vitamin D status, parathyroid function, bone turnover, and BMD in postmenopausal women with osteoporosis: global perspective. J Bone Miner Res. 2009; 24:693-701, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19049341 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1496. DTU Fødevareinstituttet. Danskernes kostvaner 2003-2008. 2010; , http://www.food.dtu.dk//~/media/Institutter/Foedevareinstituttet/Publikationer/Pub-2010/Danskernes%20kostvaner%202003-2008.ashx (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1497. Cashman KD, Hill TR, Lucey AJ et al. Estimation of the dietary requirement for vitamin D in healthy adults. Am J Clin Nutr. 2008; 88(6):1535-42, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19064513 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1498. Chel V, Wijnhoven HA, Smit JH et al. Efficacy of different doses and time intervals of oral vitamin D supplementation with or without calcium in elderly nursing home residents. Osteoporos Int. 2008; 19:663-71, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17874029 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1499. Romagnoli E1, Mascia ML, Cipriani C et al. Short and long-term variations in serum calciotropic hormones after a single very large dose of ergocalciferol (vitamin D2) or cholecalciferol (vitamin D3) in the elderly. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:3015-20, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492750 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1508. Pasco JA, Henry MJ, Kotowicz MA et al. Seasonal Periodicity of Serum Vitamin D and Parathyroid Hormone, Bone Resorption, and Fractures: The Geelong Osteoporosis Study. J Bone Miner Res. 2004; 19:752-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15068498 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1898. Rejnmark L, Avenell A, Masud T et al. Vitamin D with calcium reduces mortality: patient level pooled analysis of 70,528 patients from eight major vitamin D trials. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97:2670-81, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22605432 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2318. Norden. Nordic Nutrition Recommendations 2012. , http://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:704251/FULLTEXT01.pdf (Lokaliseret 7. juli 2016)
 
2324. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D et al. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10;1, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24414552 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
3012. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Orav EJ et al. Monthly High-Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional Decline: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016; 176(2):175-83, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26747333 (Lokaliseret 2. februar 2017)
 
3013. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 2010; 303(18):1815-22, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20460620 (Lokaliseret 2. februar 2017)
 
 
 
Gå til toppen af siden...