Antihistaminer til systemisk brug

R06A

Revideret: 27.04.2017

Man skelner mellem de sederende og non-sederende H1R-antihistaminer. Sederende H1R-antihistaminer penetrerer lettere blod-hjernebarrieren end non-sederende H1R-antihistaminer, som yderligere udmærker sig ved at binde mere selektivt til H1R og kun i ringe grad, eller slet ikke, til muscarine kolinerge-, α-adrenerge-, eller serotonerge receptorer. 

Anvendelsesområder

Tilstande, hvor histaminfrigørelse spiller en rolle: høfeber, rhinitis, conjunctivitis, urticaria, angioødem, hævelse efter insektstik, hudkløe, visse former for fødevareallergi eller -intolerans og serumsyge.
Som supplement til adrenalin ved anafylaksi.
Hudkløe, hvor stoffer i gruppen med antiserotonin- og antibradykininvirkning kan benyttes.
Transportsyge, dvs. søsyge, køresyge og luftsyge, hvor stoffer med central antikolinerg virkning bør foretrækkes, se Kvalme og opkastning og tabel 2.
Tilstande, hvor der som supplement til ovennævnte behandlingseffekter er behov for sedation, kan med fordel behandles med sederende H1R-antihistaminer. 

Behandlingsvejledning

Allergisk rhinoconjunctivitis. Mange patienter med lette til moderate symptomer kan behandles med non-sederende H1R-antihistaminer, når der kommer symptomer, eller før kontakt med kendt allergen. I lidt sværere tilfælde vil en fast H1R-antihistaminbehandling være nødvendig. Giver disse præparater ikke tilstrækkelig effekt på øjengenerne eller har de uacceptable bivirkninger, kan H1R-antihistaminer til anvendelse i øjne (og evt. næse) forsøges enten p.n. eller i fast dosering, se Allergisk betinget conjunctivitis og Antiallergika ekskl. glukokortikoider

H1R-antihistamin virker generelt dårligt, hvis det væsentligste symptom er tilstoppet næse. Her fås en langt bedre effekt af kortikosteroid som næsespray, -dråber eller -pulver. Er dette ikke tilstrækkeligt findes næsespray med både korticosteroid og H1R-antihistamin. Se endvidere Glukokortikoider (sygdomme i næse og bihuler) og Kombinationspræparater til anvendelse i næsen.  

I tilfælde, hvor en kombination af H1R-antihistamin p.o. plus evt. lokalt i øjne/næse og nasal steroid ikke er tilstrækkelig, kan kortikosteroid som tabletter eller allergenspecifik immunterapi (allergivaccination) overvejes, specielt ved pollenudløst allergisk rhinitis, se Allergen immunterapi (Allergener). Kortikosteroid kan også gives som i.m. depot, højst 1-2 gange årligt, men tabletter bør foretrækkes for mulig reduktion i samlede dosis. 

Ved allergisk astma, der optræder samtidigt med allergisk rhinitis, har enkelte studier vist en vis bedring under H2R-antagonistbehandling. Astma udgør dog ikke en selvstændig indikation for H1R-antihistaminbehandling. 

Præparatvalg

Non-sederende H1R-antihistaminer er for praktiske formål klinisk ligeværdige. De har stort set samme effekt og virkningen sætter ind samtidig. Prisen er afgørende for præparatvalget.  

Der er stor forskel på, hvor sederende den enkelte patient opfatter de forskellige præparater. Derfor er det ikke muligt at opstille en generel prioritering. Cetirizin kan være førstevalg fordi det er billigt og har en kraftig H1R-antihistamineffekt, men selv om det tilhører gruppen af non-sederende H1R-antihistaminer, klager nogle patienter alligevel over, at det giver træthed. Et andet præparat må så forsøges. 

Ved kronisk urticaria kan der være behov for at øge H1R-antihistamindosis, her kan der vælges mellem fexofenadin, bilastin, cetirizin, desloratadin, levocetirizin og rupatadin, som alle kan benyttes i op til 4 gange sædvanlig dosis, ofte uden betydelig sedation. 

Tabel 2 kan være vejledende, ved behov for et sederende H1R-antihistamin. 

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion

Kontraindikationer ved nedsat leverfunktion 

Præparater indeholdende dimenhydrinat er kontraindicerede ved stærkt nedsat leverfunktion. Ingen andre H1R-antihistaminer er kontraindicerede ved nedsat leverfunktion. 

 

Kontraindikationer ved nedsat nyrefunktion 

Acrivastin er kontraindiceret ved moderat og stærkt nedsat nyrefunktion (GFR < 50 ml/min.). 

Cetirizin og levocetirizin er kontraindicerede ved terminal nyreinsufficiens (GFR < 10 ml/min.). 

Dimenhydrinat er kontraindiceret ved nedsat nyrefunktion (GFR < 25 ml/min.). 

Ingen andre H1R-antihistaminer er kontraindicerede ved nedsat nyrefunktion. 

 

Se i øvrigt præparatbeskrivelserne. 

Kontraindikationer

For stoffer med udprægede antikolinerge virkninger: Glaukom samt vandladningsbesvær hos patienter med prostatahyperplasi.

Forsigtighedsregler

Der foreligger mange sammenlignende undersøgelser af de forskellige H1R-antihistaminers virkning på priktest med histamin på huden. Alle H1R-antagonister, der gives systemisk, nedsætter priktestreaktionerne, og de skal derfor pauseres før priktest. I daglig praksis anbefales en pause på 4 dage, selv om de forskellige præparater har forskellige halveringstider (se tabel 1). 

Bivirkninger

Døsighed og mundtørhed forekommer specielt ved de sederende H1R-antihistaminer. Sjældnere forekommer allergiske reaktioner, der specielt optræder ved lokal anvendelse. Af hensyn til risikoen for døsighed anbefales individuel afprøvning, da selv præparater, der almindeligvis ikke virker sedative, hos enkelte patienter kan udløse sådanne gener. Interindividuelle variationer i eliminationshastighed kan desuden medføre betydelige forskelle med hensyn til sedationens varighed.  

Interaktioner

For ebastin og fexofenadin gælder, at deres metabolisering ved hjælp af CYP3A4 hæmmes, hvis der samtidigt gives kraftige CYP3A4-hæmmere som makrolidantibiotika, itraconazol, grapefrugtjuice. Den kliniske betydning heraf er usikker.
De sederende H1R-antihistaminer forstærker den sederende virkning af anxiolytika, antipsykotika, hypnotika og alkohol. Kan øge MAO-hæmmeres kardiotoksicitet. 

Graviditet

Blandt de non-sederende H1R-antihistaminer må cetirizin, loratadin og fexofenadin anses som sikre. Desloratadin, der er den aktive metabolit af loratadin, og levocetirizin, der er R-enatomieren af cetirizin, kan således om nødvendigt også anvendes. 

Sederende H1R-antihistaminer bør ikke anvendes de sidste 2 uger før terminen, da sedation og abstinenssymptomer - typisk i form af tremor, hyperaktivitet, diarré, forringet amning og neurologiske forstyrrelser - sporadisk har været meddelt ved anvendelse sent i graviditeten. Sederende H1R-antihistaminer med markant antikolinerg effekt, fx promethazin eller dimenhydrinat kan give barnet antikolinerge bivirkninger ved anvendelse tæt på terminen. 

Amning

Følgende non-sederende midler kan om nødvendigt anvendes i forbindelse med amning: Loratadin, fexofenadin og desloratadin

Farmakokinetik

H1R-antihistaminer absorberes næsten fuldstændigt fra mave-tarmkanalen, og de fleste elimineres overvejende ved hepatisk metabolisme (CYP3A4). Mange non-sederende H1R-antihistaminer har en eller flere aktive metabolitter, fx er cetirizin den aktive metabolit af hydroxyzin. Plasmahalveringstiderne varierer fra ca. 1 til ca. 27 timer. Virkning på urticariareaktionens størrelse ved priktest er påvist 2 dage efter seponering af acrivastin, fexofenadin og loratadin, op til 3 dage efter seponering af cetirizin og 3-6 dage efter seponering af de øvrige - afhængigt af dosis og behandlingsvarighed. Studierne er dog ikke sammenlignelige og der foreligger ikke data for alle præparater. En pause før priktest på 4 dage (se tabel 1), har vist sig operationel, når der inkluderes en positiv kontrol med histamin, som sikrer mod falsk negative resultater pga. H1R-antihistaminbehandlingen. 


Tabel 1. Non-sederende H1 R-antihistaminers farmakokinetik 

Generisk navn  

Acrivastin  

Bilastin  

Cetirizin  

Deslora-  

tadin  

Ebastin  

Fexo-  

fenadin  

Levo-  

cetirizin  

Loratadin  

Rupatadin  

Omsætning i leveren 

20% 

0% 

< 10% 

0% 

> 90% 

0% 

< 10% 

> 90% 

Hoved-sageligt 

Pause før priktest (dage) 

Begyndende klinisk effekt efter (timer) 

0,5-1 

Ukendt 

0,5-1 

Ukendt 

0,5-1 

0,5-1 

Ukendt 

Maksimal klinisk effekt efter (timer) 

1,5-2 

Ukendt 

4-6 

Ukendt 

4-6 

4-6 

4-6 

Ukendt 

Virknings- 

varighed (timer) 

8-12 

24 

24 

24 

> 24 

24 

24 

24 

> 24 

Interaktioner 

Nej 

Ja 

Nej 

Nej 

Ja 

Ja 

Nej 

Nej 

Ja 


De fleste sederende H1R-antihistaminer har en antihistaminvirkning på allergiske sygdomme, som ikke adskiller sig fra, hvad der kan opnås med de non-sederende præparater. De har en lidt forskellig passage af blod-hjernebarrieren og virker bl.a. derfor ikke lige sløvende og søvndyssende. Flere af disse H1R-antihistaminer har også en udtalt antikolinerg virkning, som kan udnyttes ved behandling af transportsyge, men som også kan give mundtørhed og vandladningsbesvær.
Da der er en betydelig inter-individuel variation med hensyn til præparaternes effekter, er det vanskeligt entydigt at rubricere de enkelte præparater som deciderede rene H1R-antihistaminika, som midler mod transportsyge, mod søvnløshed, mod morbus Menière og anden svimmelhed m.m. Når en vis differentiering er forsøgt for at lette præparatvalget, se tabel 2, må denne tages med tilsvarende forbehold.

Tabel 2. Sederende H1R-antihistaminers effekt 

Kløende tilstande, hvor sedation er ønskelig, fx atopisk dermatitis eller senil pruritus  

Antiemetisk effekt  

Effekt på transportsyge  

Anti-meniére effekt  

Cinnarizin
Clemastin
Cyclizin
Dimenhydrinat
Meclozin
Promethazin 

Cinnarizin
Cyclizin
Dimenhydrinat
Meclozin
Promethazin 

Cinnarizin (++)
Cyclizin (+++)
Dimenhydrinat (++)
Meclozin (++)
Promethazin (++) 

Cinnarizin (++)
Cyclizin (+++)
Dimenhydrinat (+)
Promethazin (+++) 

 

Referencer

1080. Devillier P, Bousquet J. Inhibition of the histamine-induced weal and flare response: a valid surrogate measure for antihistamine clinical efficiancy?. Clin Exp Allergy. 2007; 37(3):400-14, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17359390 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
1818. Simons FE, Simons KJ. Histamine and H1-antihistamines: celebrating a century of progress. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128:1139-50, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22035879 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
2577. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63 (Suppl. 86):8-160, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18331513 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
2578. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy. 2014; 69:868-87, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24785199 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
2579. McDonald K, Trick L, Boyle J. Sedation and antihistamines: an update. Review of inter-drug differences using proportional impairment ratios. Hum Psychopharmacol. 2008; 23:555-70, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18618902 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
3155. Simons FE, Akdis CA. Chapter 94: Histamine and H1 Antihistamines. Middleton’s Allergy. Principles and Practice. 2013; Vol. 2, 8th Edition, https://www.elsevier.ca/ISBN/9780323085939/Middletons-Allergy-2Volume-Set (Lokaliseret 15. juni 2017)
 
 
 
Gå til toppen af siden...