Anæstetika til inhalation

N01A

Revideret: 27.02.2017

Inhalationsanæstesimidlerne omfatter dinitrogenoxid (N2O), som er i luftform, samt de halogenerede midler isofluran (anvendes ikke længere i Danmark),desfluran og sevofluran, som er i væskeform.
Inhalationsanæstesimidlernes potens kan sammenlignes ved hjælp af deres "minimum alveolar concentration" (MAC). MAC er defineret som den koncentration, der skal til i alveolerne for at undgå bevægelser hos 50% af patienterne i forbindelse med kirurgi. Tallet kan bruges til sammenligning af anæstesimidlers potens, men kan ikke bruges til at forudsige anæstesibehovet hos den enkelte patient. Bortset fra dinitrogenoxid er alle midler i denne gruppe potente anæstesimidler. 

Anvendelsesområder

Universel anæstesi under kirurgiske indgreb, i visse tilfælde også obstetriske og diagnostiske indgreb (børn).
Dinitrogenoxid anvendes i lavere koncentrationer til smertelindring under fødsler og i særlige situationer under ambulancetransport og præhospitalt via specielt fremstillede administrationssystemer. Dinitrogenoxid har også vundet indpas til brug ved småindgreb som lumbalpunktur og venflonanlæggelse hos børn. 

Behandlingsvejledning

Induktion

Oftest induceres anæstesi ved intravenøs injektion af propofol eller thiopental, hvorefter anæstesien kan vedligeholdes med et inhalationsmiddel.
Induktion ved inhalation kan både hos voksne og børn også udføres med sevofluran, der i modsætning til desfluran ikke er luftvejsirriterende. Inhalation af 8% sevofluran (med eller uden dinitrogenoxid) vil i løbet af 1-1,5 min. medføre bortfald af ciliereflekser, efter 4-5 min. kan nedlægges larynxmaske og efter 5-6 min. kan udføres intubation. Oftest gives forinden en mindre dosis opioid (fx fentanyl, alfentanil, eller remifentanil) for at dæmpe den sympatikusstimulation, der udløses af intubation. 

Vedligeholdelse

Anæstesien kan vedligeholdes med et inhalationsanæstetikum i end-tidalkoncentration svarende til ca. 1,3 gange midlets MAC-værdi. For at spare på forbruget bruges lavt flow 0,5-1,5 L/min via genåndingssystem. 

MAC-værdier for inhalationsanæstetika 

Anæstetikum  

MAC  

Sevofluran 

2% 

Desfluran 

6% 

Dinitrogenoxid 

105% 

MAC-værdien falder med stigende alder efter 6 måneders alderen (ca. 6% per decade) og faldende gestationsalder under 1 måned, under hypotermi (ca. 5% per grad) og ved samtidig indgift af opioider eller sedativa. Dosis-responskurven for inhalationsanæstetika er stejl. Næsten alle patienter vil reagere på hudincision ved 80-90% af MAC-værdien, mens kun ganske få vil reagere ved 120-130% af MAC-værdien. "MAC-awake" (MAC-værdien hvor halvdelen reagerer på tale) er for de halogenerede inhalationsanæstetika ca. 1/3 af MAC-værdien, mens den for dinitrogenoxid er ca. 2/3 af MAC-værdien (relevant for forebyggelse af "huskeanæstesi"). 

Afslutning

Afslutning af anæstesien sker ved simpel udluftning af det optagne inhalationsmiddel; for at sikre mod genånding anvendes et stort friskgasflow i opvågningsfasen. Kun en lille del af det optagne inhalationsanæstetikum metaboliseres, og det er uden betydning for anæstesiens tidsmæssige forløb. Hvis der er anvendt dinitrogenoxid, vil den store mængde, der udluftes fra blod til alveoleluft, give risiko for "diffusionshypoxi", hvorfor patienten bør tilføres oxygen i de første 30 min. af opvågningsfasen. 

Præparatvalg

Til induktion af anæstesi ved inhalation foretrækkes sevofluran, da desfluran er luftvejsirriterende.
Desfluran og sevofluran har lavere opløselighed i blod end de gamle inhalationsanæstetika, hvorfor optagelse og elimination i cerebrum sker noget hurtigere.
Til anæstesi af meget adipøse patienter har desfluran teoretisk set en fordel på grund af den laveste opløselighed. Apnøforekomsten hos nyfødte og præmature spædbørn, der har været bedøvet med desfluran, er meget mindre sammenlignet med de øvrige inhalationsanæstetika.  

Kontraindikationer

Tidligere svær leverpåvirkning efter anæstesi med enten halothan, enfluran, isofluran eller desfluran (der har fælles metaboliseringsvej) udgør en absolut kontraindikation mod fornyet anvendelse af alle fire midler. Hvis inhalationsanæstetikum er indiceret, anvendes sevofluran, der har anderledes struktur og metabolisering.
Mistanke om malign hypertermi under tidligere anæstesi eller familiær anamnese med dette. Duchennes muskeldystrofi, dystrophia myotonica og myotonia congenita.

Bivirkninger

Postoperativt

Jævnligt forekommer der kvalme, evt. med opkastning, uro og kulderystelser umiddelbart postoperativt.
Sjældent ses kramper efter servofluran. 

Respiration

Alle inhalationsanæstetika, undtagen dinitrogenoxid, deprimerer dosisafhængigt respirationen. Hypoxi og hyperkapni forebygges ved at assistere og eventuelt kontrollere respirationen. Oxygenindholdet i blodet og CO2-udskillelse bør monitoreres. Desfluran virker luftvejsirriterende og kan fremkalde hoste, "breathholding" og larynxspasme, hvis det anvendes til induktion ved inhalation. Sevofluran er meget lidt luftvejsirriterende og derfor velegnet til induktion ved inhalation ("maske-induktion"). 

Kredsløb

Halogenerede inhalationsanæstetika nedsætter det arterielle blodtryk dosisafhængigt på grund af påvirkning af slagvolumen, pulsfrekvens og karmodstand. Alle midlerne hæmmer myokardiets kontraktilitet dosisafhængigt via hæmning af calciuminflux over cellemembranen. Pulsfrekvensen øges dosisafhængigt af desfluran, mens den er stabil eller let faldende ved sevofluran. Ikke sjældent ses betydelig bradykardi hos børn med Downs syndrom, der indledes med sevofluran på maske, selvom disse ikke har medfødt hjertesygdom.
Ved desfluran og sevofluran falder den samlede perifere karmodstand, hvilket er den væsentligste årsag til blodtryksfaldet.
Se endvidere tabel 1.

Tabel 1: Inhalationsanæstetikas virkning på kredsløbet 

 

SVR  

SV  

HR  

CO  

MAP  

CVP  

Desfluran 

↓↓ 

↓ 

↑↑ 

→ 

↓↓ 

↑(↑) 

Sevofluran 

↓ 

↓ 

→↑ 

↓ 

↓↓ 

→ 

N2O 

↑ 

→ 

↑ 

→↑ 

↑ 

↑↑ 

SVR: Perifer karmodstand
SV: Slagvolumen
HR: Hjertefrekvens
CO: Hjerteminutvolumen
MAP: Middel arterielt tryk
CVP: Centralt venetryk 

Myokardieprotektion, prækonditionering 

Nye eksperimentelle data tyder på, at inhalationsanæstetika kan "prækonditionere" myokardiet, så man opnår en beskyttelse af myokardiet mod iskæmi i den perioperative periode og dermed forebyggelse af infarkt. Endvidere kan de beskytte mod skader, der opstår under myokardiets reperfusion efter en iskæmisk periode, såkaldt "reperfusionsskade".
De talrige bagvedliggende virkningsmekanismer er endnu ikke fuldt beskrevne.
Der er endnu kun få humane studier, først og fremmest af hjertets funktion og frigørelse af enzymer i forbindelse med hjerteoperationer. Det vides ikke, om morbiditet og mortalitet i den postoperative periode reduceres. Potentialet synes at være stort, ikke mindst for behandlingen af patienter med iskæmisk hjertesygdom, der anæsteseres til "non-koronar kirurgi". 

Lever

De halogenerede inhalationsanæstetika kan medføre toksisk leverskade ved gentagne anæstesier. Risikoen med de nye midler sevofluran og desfluran er meget lav.
Postoperativ uforklaret feber kan skyldes toksisk leverbeskadigelse. Ved tilfælde af uforklarlig feber efter anæstesi med halogenerede midler bør leverfunktionen undersøges i samarbejde med anæstesiologer. En patient bør ikke udsættes for gentagen anæstesi med disse midler uden en omhyggelig klarlæggelse af forløbet efter tidligere anæstesi. 

Hjernens perfusions- og trykforhold

Halogenerede inhalationsanæstetika udløser dosisafhængigt cerebral vasodilatation og øger det cerebrale blodvolumen og den cerebrale blodgennemstrømning ved normalt arterielt blodtryk og normal carbondioxidtension i arterieblodet. Det intrakranielle tryk kan stige dosisafhængigt, men dette kan modvirkes ved let hyperventilation. Hjernens metabolisme nedsættes af de halogenerede inhalationsanæstetika, men øges af N2O.
Sevofluran angives at medføre den mindste øgning i hjernevolumen og den laveste stigning i det intrakranielle tryk. Hos patienter med rumopfyldende processer og forhøjet intrakranielt tryk foretrækkes intravenøs anæstesi (fx propofol). 

Interaktioner

Alle halogenerede inhalationsanæstetika medfører dosisafhængig muskelrelaksation, og de potenserer virkningen af ikke-depolariserende neuromuskulært blokerende midler. Generelt kan man regne med, at hvis total muskelslaphed er nødvendig for operationen, kan man reducere dosis af det ikke-depolariserende neuromuskulært blokerende middel med 40-50%.
Samtidig anvendelse af sympatomimetika kan være årsag til hjertearytmi og ventrikelflimren.

Graviditet

Anæstesi og operation øger risikoen for abort og for tidlig fødsel. Det er uafklaret, om årsagen er patientens sygdom, operationen, anæstesien eller en kombination heraf. Registerbaserede undersøgelser tyder på, at operation under graviditeten ikke øger risikoen for medfødte misdannelser, men at risikoen for postnatal død inden for 7 dage er øget efter operation til ca. det dobbelte i 2. og 3., men ikke i 1. trimester. Der findes ingen meddelelser om human teratogenicitet af de halogenerede inhalationsanæstetika.
Dinitrogenoxid anvendes ikke rutinemæssigt i 1. trimester, men kan uden forbehold anvendes i 2. og 3. trimester. I praksis udføres nødvendige operationer under graviditeten om muligt under lokalbedøvelse eller epiduralblokade. Til universel anæstesi kan anvendes halogenerede inhalationsanæstetika og i 2. og 3. trimester desuden dinitrogenoxid. 

Amning

Kan tillades efter udmalkning og bortkastning af første portion mælk. 

Præparater

Indholdsstof Navn og firma Dispform og styrke Pakning Pris DDD
Isofluran Isofluran "Baxter"
Baxter
væske til inhalationsdamp   6 x 250 ml  
Dinitrogenoxid
Oxygen
Kalinox
Air Liquide Gas
medicinsk gas, komprimeret  50 %+50 % 2,5 l (stål.)  
Dinitrogenoxid
Oxygen
Kalinox
Air Liquide Gas
medicinsk gas, komprimeret  50 %+50 % 3 l (alu.)  
Dinitrogenoxid
Oxygen
Kalinox
Air Liquide Gas
medicinsk gas, komprimeret  50 %+50 % 5 l (alu.)  
Dinitrogenoxid
Oxygen
Latox
Strandmøllen
medicinsk gas, komprimeret  50 %+50 % 5 l  
Dinitrogenoxid
Oxygen
Livopan
AGA A/S
medicinsk gas, komprimeret  50+50 % 5 l  
Dinitrogenoxid Medicinsk Dinitrogenoxid "Air Liquide" 100 %
Air Liquide Gas
medicinsk gas, flydende  100 % 4 l (stål., pin)  
Dinitrogenoxid Medicinsk Dinitrogenoxid "Air Liquide" 100 %
Air Liquide Gas
medicinsk gas, flydende  100 % 10 l (stål.)  
Dinitrogenoxid Medicinsk Dinitrogenoxid "Air Liquide" 100 %
Air Liquide Gas
medicinsk gas, flydende  100 % 40 l (stål.)  
Dinitrogenoxid Medicinsk Dinitrogenoxid "Air Liquide" 100 %
Air Liquide Gas
medicinsk gas, flydende  100 % 50 l (stål.)  
Dinitrogenoxid Medicinsk Dinitrogenoxid "Air Liquide" 100 %
Air Liquide Gas
medicinsk gas, flydende  100 % 8 x 40 l (stål.)  
Dinitrogenoxid Medicinsk dinitrogenoxid "Praxair Scandinavia" 100 %
Praxair
medicinsk gas, flydende  100 % 10 l (stål)  
Dinitrogenoxid Medicinsk Dinitrogenoxid "Strandmøllen"
Strandmøllen
medicinsk gas, flydende  100 % 4 l  
Dinitrogenoxid Niontix
AGA A/S
medicinsk gas, flydende  100 % 1 kg  
Dinitrogenoxid Niontix
AGA A/S
medicinsk gas, flydende  100 % 4 l  
Dinitrogenoxid Niontix
AGA A/S
medicinsk gas, flydende  100 % 10 l  
Dinitrogenoxid Niontix
AGA A/S
medicinsk gas, flydende  100 % 50 l  
Sevofluran Sevofluran "Baxter"
Baxter
væske til inhalationsdamp  1 ml/ml 6 x 250 ml  
Sevofluran Sevorane®
AbbVie
væske til inhalationsdamp   250 ml  
Sevofluran Sevorane®
AbbVie
væske til inhalationsdamp   250 ml  
Sevofluran Sevorane®
AbbVie
væske til inhalationsdamp   250 ml  
Sevofluran Sevorane®
AbbVie
væske til inhalationsdamp   250 ml  
Sevofluran Sevorane®
AbbVie
væske til inhalationsdamp   250 ml  
Sevofluran Sevorane®
AbbVie
væske til inhalationsdamp   250 ml  
Desfluran Suprane
Baxter
væske til inhalationsdamp   6 x 240 ml  

Referencer

1597. Mazze RI, Källén B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161(5):1178-85, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2589435 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
3046. Hansen TG, Engelhardt T, Weiss M. The releveance of anesthetic drug-induced neuro-toxicity. JAMA Pediatrics. 2017; 171 (1), http://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/2580305 (Lokaliseret 27. februar 2017)
 
3047. Landoni G, Bignami E, Oliviero F et al. Halogenated anaesthetics and cardiac protection in cardiac and non-cardiac anaesthesia. Ann Card Anaesth. 2009; 12:4-9, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19136748 (Lokaliseret 27. februar 2017)
 
3048. Swyers T, Redford D, Larson DF. Volatile anesthetic-induced preconditioning. Perfusion. 2014; 29:10-5, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24002781 (Lokaliseret 27. februar 2017)
 
3049. Lu Y, Wang L, Liu N et al. Sevoflurane preconditioning in on-pump coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Anesth. 2016; 30 (6):977-86, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27531076 (Lokaliseret 27. februar 2017)
 
 
 
Gå til toppen af siden...