Antimykotika til systemisk brug (svampeinfektioner i huden)

D01BA, J02AC

Revideret: 13.01.2017

Fluconazol, itraconazol, voriconazol og posaconazol er syntetisk fremstillede imidazolderivater, der er aktive mod gærsvampe, dimorfe svampe, dermatofyter mv. Virkningen sker ved ændringer i svampenes cellemembraner, se Azoler (systemiske svampeinfektioner).
Terbinafin er fungicid gennem en specifik hæmning af enzymet squalen epoxidase, som katalyserer et tidligt trin i dermatofyternes ergosterolsyntese. 

Anvendelsesområder

Systemiske antimykotika anvendes i dermatologien til behandling af infektioner i hud, hår, negle, mund- og genitalslimhinder, forårsaget af dermatofyter, visse skimmelsvampe eller gærsvampe. 

Indikation for systemisk behandling kan foreligge ved fx: 

  • dermatofytosis (tinea) capitis og onykomykose
  • profund eller udbredt dermatofytose
  • recidiverende oral og vulvovaginal candidiasis
  • kronisk mucocutan candidiasis
  • udbredt pityriasis versicolor og Malassezia-follikulit.

Se evt. også svampeinfektioner i huden. 

Behandlingsvejledning

Fluconazol anvendes overvejende ved infektioner med Candida albicans, først og fremmest vulvovaginal og oral candidiasis.
 

Itraconazol anvendes ved udbredt dermatofytose og neglemykose forårsaget af dermatofyter og visse skimmelsvampe. Blandt sidstnævnte er stoffet især virksomt over for Aspergillus spp. Itraconazol er også effektivt ved pityriasis versicolor og andre Malassezia-relaterede hudsygdomme. Endelig anvendes itraconazol ved vulvovaginal og oral candidiasis til behandling af Candida med nedsat følsomhed overfor fluconazol, og er specielt at foretrække ved recidiverende infektion med Candida glabrata . 

Terbinafin er et allylamin, der virker gennem en specifik hæmning af enzymet squalenepoxidase, som katalyserer et tidligt trin i svampenes ergosterolbiosyntese. Terbinafin virker fungicidt over for dermatofyter, skimmelsvampe og dimorfe svampe samt fungistatisk over for gærsvampe. Terbinafin anvendes til alle former for dermatofytose, men er som systemisk antimykotikum mindre effektivt overfor Microsporum species og anvendes almindeligvis ikke ved gærsvampeinfektioner. 
 

Voriconazol og posaconazol anvendes overvejende ved systemiske infektioner med Candida eller invasive skimmelsvampe-infektioner fx Aspergillus spp. Bør kun anvendes efter samråd med svampekyndig. 

Præparatvalg

Generelt foretrækkes terbinafin ved dermatofyt-infektioner, og fluconazol eller itraconazol ved infektioner med Candida spp. og ved Malassezia-relaterede hudlidelser. 


Særlige problemstillinger kan forekomme ved: 

1) Dermatofytosis (tinea) capitis 

Terbinafin er førstevalgspræparat ved tinea capitis forårsaget af Trichophyton sp., mens Microsporum sp. ofte udviser terapiresistens over for terbinafin, primært bør behandles med griseofulvin (20 mg/kg i 4-12 uger). Griseofulvin er afregistreret, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek, eller man kan alternativt henvise til en dermatolog /dermatologisk klinik, som har udleveringstilladelse. 

Fluconazol kan også anvendes ved dermatofytosis capitis, men er ikke så effektivt over for dermatofyter som terbinafin. Også her er behandlingstiden ofte > 8 uger. Der gives 8 mg/kg ugentligt (790, 2021, 2022, 2024, 2025, 2026). Fluconazol er ikke registreret til behandling af børn på denne indikation i Danmark. 

 

Ved infektion med Trichophyton spp. er terbinafin sikkert og effektivt. Det drejer sig især om infektioner med T. violaceum og T. tonsurans, som er importerede arter og udgjorde ca. 35% af hårbundsinfektionerne i 2003 (791, 1801). Ligesom M. audouinii - en ligeledes importeret art - er disse svampe, i modsætning til M. canis, antropofile og giver dermed risiko for småepidemier i børneinstitutioner. For at undgå smitte anbefales det derfor at kombinere den systemiske behandling med lokale midler som terbinafincreme til læsionen og shampoo indeholdende ketoconazol eller ciclopirox til 2-3 gange ugentlig hårvask. 

2) Onykomykose 

Høj alder, diabetes, kredsløbsforstyrrelser i benene disponerer. Mænd rammes hyppigere end kvinder. Onykomykose skyldes hyppigst dermatofyter (Trichophyton rubrum), mens 5-10% skyldes gær- eller andre skimmelsvampe. 

 

Dermatofytosis (tinea) ungvium 

Både terbinafin og itraconazol er effektive ved dermatofytinfektioner, førstnævnte bedst som kontinuerlig behandling i 3-4 måneder, sidstnævnte kan anvendes som pulsbehandling i 1 uge med 3 ugers interval 3-4 gange. Helbredelsesprocenten, dvs. fuldstændig klinisk og mykologisk opheling efter 5 år, ligger på 25% og 40% for henholdsvis itraconazol og terbinafin. Dette taler for terbinafin som førstevalg ved dermatofyt infektion. Et større antal bedres betydeligt dvs. med perifere restforandringer, mens ca. 20% ikke responderer. Manglende effekt kan skyldes ingen eller beskeden nyvækst af negl (på grund af alder) eller dermatofytom (uigennemtrængelige områder med tæt mycelievækst). Kombination med lokale midler, fodterapi og fjernelse af mykotisk neglevæv med keratolytisk salve under okklusion eller kirurgisk er tilrådeligt. Dette kan også anbefales til resterende forandringer efter systemisk behandling. 

 

Candidosis ungvium 

Ved onykomykose, der skyldes gærsvampe, anvendes itraconazol eller fluconazol. 

 

Non-dermatofyt skimmelsvampe i negle optræder oftest som saprofytter i en beskadiget negl, hvorfor behandling ikke er indiceret. Ved skimmelinfektion med Aspergillus spp., hvor den mykologiske diagnose er bekræftet ved gentagne dyrkninger, behandles med itraconazol. Effekten af systemisk behandling af øvrige skimmelsvampe i negle er usikker, og man bør konsultere svampekyndig. 

 

3) Recidiverende vulvovaginal candidiasis 

Se Infektioner i vagina

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion

Antimykotika  

Kontraindiceret ved stærkt nedsat nyrefunktion  

Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion  

Fluconazol 

Nej* 

Nej 

Itraconazol 

Nej 

Ja 

Terbinafin 

Nej* 

Ja 

Voriconazol 

Nej 

Ja 

* Dog kræves dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion. 

 

For yderligere information om kontraindikationer henvises til de enkelte præparatbeskrivelser. 

Interaktioner

Fluconazol, itraconazol og voriconazol potenserer effekten af warfarin, og der kan være behov for dosisjustering. 

Yderligere interaktioner findes under de enkelte præparater. 

Præparater

Indholdsstof Navn og firma Dispform og styrke Pakning Pris DDD
Fluconazol Diflucan®
Pfizer
pulver til oral suspension  10 mg/ml 35 ml   93,74
Fluconazol Diflucan®
Pfizer
pulver til oral suspension  10 mg/ml 35 ml   121,66
Fluconazol Diflucan®
Pfizer
pulver til oral suspension  10 mg/ml 35 ml   98,03
Fluconazol Diflucan®
Pfizer
pulver til oral suspension  10 mg/ml 35 ml   119,37
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  50 mg 7 stk. (blister)   19,40
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  50 mg 28 stk. (blister)   19,64
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  150 mg 2 stk. (blister)   31,77
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  150 mg 4 stk. (blister)   10,63
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  150 mg 6 stk. (blister)   13,14
Fluconazol Fluconazol "Accord"
Accord
hårde kapsler  200 mg 28 stk. (blister)   7,18
Fluconazol Fluconazol "Aurobindo"
Orion Pharma
hårde kapsler  50 mg 7 stk. (blister)  
Fluconazol Fluconazol "Aurobindo"
Orion Pharma
hårde kapsler  50 mg 28 stk. (blister)   10,34
Fluconazol Fluconazol "Aurobindo"
Orion Pharma
hårde kapsler  150 mg 1 stk (blister)   37,13
Fluconazol Fluconazol "Aurobindo"
Orion Pharma
hårde kapsler  150 mg 2 stk. blister)   20,10
Fluconazol Fluconazol "Aurobindo"
Orion Pharma
hårde kapsler  150 mg 4 stk. (blister)   10,45
Fluconazol Fluconazol "Aurobindo"
Orion Pharma
hårde kapsler  150 mg 6 stk. blister)   16,88
Fluconazol Fluconazol "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  2 mg/ml 10 x 50 ml   36,17
Fluconazol Fluconazol "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  2 mg/ml 10 x 100 ml   39,79
Fluconazol Fluconazol "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
infusionsvæske, opløsning  2 mg/ml 10 x 200 ml   28,30
Fluconazol Fluconazol "HEXAL"
HEXAL
hårde kapsler  50 mg 7 stk. (blister)   19,00
Fluconazol Fluconazol "HEXAL"
HEXAL
hårde kapsler  50 mg 28 stk. (blister)   6,26
Fluconazol Fluconazol "HEXAL"
HEXAL
hårde kapsler  100 mg 28 stk. (blister)   18,63
Fluconazol Fluconazol "HEXAL"
HEXAL
hårde kapsler  150 mg 1 stk. (blister)   38,60
Fluconazol Fluconazol "HEXAL"
HEXAL
hårde kapsler  150 mg 2 stk. (blister)   26,53
Fluconazol Fluconazol "HEXAL"
HEXAL
hårde kapsler  150 mg 4 stk. (blister)   10,45
Fluconazol Fluconazol "HEXAL"
HEXAL
hårde kapsler  150 mg 6 stk. (blister)   16,22
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  50 mg 7 stk (blister)   32,03
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  50 mg 28 stk. (blister)   19,44
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  50 mg 98 stk.   4,34
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  150 mg 1 stk (blister)   60,27
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  150 mg 2 stk. (blister)   18,37
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  150 mg 4 stk. (blister)   9,18
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  150 mg 6 stk. (blister)   14,27
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  200 mg 7 stk. (blister)   20,02
Fluconazol Fluconazol "KRKA"
KRKA
hårde kapsler  200 mg 28 stk. (blister)   8,25
Fluconazol Fluconazol "Stada"
STADA Nordic
hårde kapsler  50 mg 7 stk. (blister)   18,94
Fluconazol Fluconazol "Stada"
STADA Nordic
hårde kapsler  50 mg 30 stk. (blister)   8,92
Fluconazol Fluconazol "Stada"
STADA Nordic
hårde kapsler  50 mg 100 stk. (blister)  
Fluconazol Fluconazol "Stada"
STADA Nordic
hårde kapsler  150 mg 1 stk. (blister)   38,60
Fluconazol Fluconazol "Stada"
STADA Nordic
hårde kapsler  150 mg 2 stk. (blister)   31,03
Fluconazol Fluconazol "Stada"
STADA Nordic
hårde kapsler  150 mg 4 stk. (blister)   11,45
Fluconazol Fluconazol "Stada"
STADA Nordic
hårde kapsler  200 mg 30 stk. (blister)   7,84
Itraconazol Itraconazol "2care4"
Parallelimport
hårde kapsler  100 mg 14 stk. (blister)   28,14
Itraconazol Itraconazol "2care4"
Parallelimport
hårde kapsler  100 mg 28 stk. (blister)   20,93
Itraconazol Niddazol
STADA Nordic
hårde kapsler  100 mg 4 stk. (blister)   37,53
Itraconazol Niddazol
STADA Nordic
hårde kapsler  100 mg 15 stk. (blister)   26,46
Itraconazol Niddazol
STADA Nordic
hårde kapsler  100 mg 30 stk. (blister)   20,19
Itraconazol Sporanox®
Janssen
kapsler  100 mg 15 stk.   33,65
Itraconazol Sporanox®
Janssen
kapsler  100 mg 28 stk. (blister)   32,54
Terbinafin Terbinafin "Actavis"
Actavis
tabletter  250 mg 98 stk. (blister)  
Terbinafin Terbinafin "Hexal"
HEXAL
tabletter  250 mg 28 stk. (blister)   2,97
Terbinafin Terbinafin "Hexal"
HEXAL
tabletter  250 mg 28 stk. (blister)  
Terbinafin Terbinafin "Hexal"
HEXAL
tabletter  250 mg 98 stk.   2,61
Terbinafin Terbinafin "Medical Valley"
Medical Valley
tabletter  250 mg 28 stk. (blister)   5,30
Terbinafin Terbinafin "Medical Valley"
Medical Valley
tabletter  250 mg 98 stk. (blister)   2,55
Terbinafin Terbinafin "Orifarm"
Orifarm Generics
tabletter  250 mg 14 stk. (blister)   5,72
Terbinafin Terbinafin "Orifarm"
Orifarm Generics
tabletter  250 mg 28 stk. (blister)   3,05
Terbinafin Terbinafin "Orifarm"
Orifarm Generics
tabletter  250 mg 98 stk. (blister)  
Voriconazol Vfend®
Pfizer
filmovertrukne tabletter  50 mg 30 stk. (blister)   1.411,80
Voriconazol Vfend®
Pfizer
filmovertrukne tabletter  50 mg 30 stk. (EuroPharmaDK)   1.249,27
Voriconazol Vfend®
Pfizer
filmovertrukne tabletter  200 mg 30 stk. (blister)   1.408,18
Voriconazol Vfend®
Pfizer
filmovertrukne tabletter  200 mg 30 stk. (blister) (EuroPharmaD   769,75
Voriconazol Vfend®
Pfizer
pulver til oral suspension  40 mg/ml 70 ml   1.409,36
Voriconazol Vfend®
Pfizer
pulver til oral suspension  40 mg/ml 70 ml (EuroPharmaDK)   1.409,41
Voriconazol Vfend®
Pfizer
pulver til infusionsvæske, opl.  200 mg 1 stk.   3.593,80
Voriconazol Vfend®
Pfizer
pulver til infusionsvæske, opl.  200 mg 1 stk. (2care4)   2.706,20
Voriconazol Vfend®
Pfizer
pulver til infusionsvæske, opl.  200 mg 1 stk. (EuroPharma)   2.236,80
Voriconazol Vfend®
Pfizer
pulver og solvens til infusionsvæske, opl.  200 mg 1 sæt   3.593,80
Voriconazol Voriconazol "Denk"
Denk Pharma
filmovertrukne tabletter  200 mg 30 stk. (blister)   361,61
Voriconazol Voriconazole "Accord"
Accord
filmovertrukne tabletter  50 mg 30 stk. (blister)   1.411,71
Voriconazol Voriconazole "Accord"
Accord
filmovertrukne tabletter  200 mg 30 stk. (blister)   530,05
Voriconazol Voriconazole "Orion"
Orion Pharma
filmovertrukne tabletter  50 mg 30 stk. (blister)   1.240,03
Voriconazol Voriconazole "Orion"
Orion Pharma
filmovertrukne tabletter  200 mg 30 stk. (blister)   150,39
Voriconazol Voriconazole "Sandoz"
Sandoz
filmovertrukne tabletter  50 mg 30 stk. (blister)   1.249,27
Voriconazol Voriconazole "Sandoz"
Sandoz
filmovertrukne tabletter  200 mg 30 stk. (blister)   150,39
Voriconazol Voriconazole "Teva"
TEVA
filmovertrukne tabletter  50 mg 30 stk. (blister)  
Voriconazol Voriconazole "Teva"
TEVA
filmovertrukne tabletter  200 mg 30 stk. (blister)  
Voriconazol Voriconazole "Teva"
TEVA
pulver til infusionsvæske, opl.  200 mg 1 stk.   2.206,20

Referencer

790. Hædersdal M, Svejgaard EL. Once-weekly fluconazole in children with tinea capitis due to Microsporum canis. Acta Derm Venereol. 2005; 85(2):177-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15868642 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
1800. Tey HL, Tan AS, Chan YC. Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing griseofulvin and terbinafine in the treatment of tinea capitis. J Am Acad Dermatol. 2011; 64:663-70, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21334096 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
1801. Saunte DM, Svejgaard EL, Haedersdal M et al. Laboratory-based survey of dermatophyte infections in Denmark over a 10-year period. Acta Derm Venereol. 2008; 88:614-16, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19002349 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2020. Arendrup MC, Dzajic E, Jensen RH et al. Epidemiological changes with potential implication for antifungal prescription recommendations for fungaemia: data from a nationwide fungaemia surveillance programme. Clin Microbiol Infect. 2013; 19(8):E343-53, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23607326 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2021. Ginter-Hanselmayer G, Seebacher C. Treatment of tinea capitis - a critical appraisal. J Dtsch Dermatol Ges. 2011; 9:109-14, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20969728 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2022. Higgins EM, Fuller LC, Smith CH. Guidelines for the management of tinea capitis. British Association of Dermatologists. Br J Dermatol. 2000; 143(1):53-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10886135 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2025. Kakourou T, Uksal U. Guidelines for the management of tinea capitis in children. Pediatr Dermatol. 2010; 27:226-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20609140 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2981. Chen X, Jiang X, Yang M et al. Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 5, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27169520 (Lokaliseret 15. juni 2017)
 
 
 
Gå til toppen af siden...